人体的胸腔、腹腔和心包腔统称为浆膜腔。正常条件下,浆膜分泌少量液体,以减少脏器间的摩擦。如胸腔液<20ml,腹腔液<50ml,心包腔液为10～30ml,一般采集不到。当浆膜出现炎症、恶性肿瘤浸润或低蛋白血症、循环障碍等病变时,浆膜腔内液体生成增多而形成浆膜腔积液。根据病因和性质,将浆膜腔积液分为漏出液和渗出液。浆膜腔积液检验主要用于鉴别积液的性质和明确积液的病因,为胸腔积液、腹水、心包腔积液的诊断提供重要的实验室依据。
一、颜色与透明度
(一)颜色
【参考区间】淡黄色。
【临床意义】浆膜腔积液是临床常见的体征,病因复杂,病理情况下可出现不同的颜色变化。
1.红色 呈淡红色、暗红色或红色,可由穿刺损伤、结核、肿瘤、内脏损伤、出血性疾病等所致。
2.白色 呈脓性或乳白色,可由化脓性感染时大量白细胞和细菌、胸导管阻塞或破裂时的真性乳糜积液、含有大量脂肪变性细胞时的假性乳糜积液所致。有恶臭气味的脓性积液多为厌氧菌感染所致。
3.绿色 由铜绿假单胞菌感染所致。
4.棕色 多由阿米巴脓肿破溃进入胸腔或腹腔所致。
5.黑色 由曲霉菌感染引起。
6.草黄色 多见于尿毒症引起的心包积液。
【注意事项】渗出液的颜色随病情而改变。
(二)透明度
【参考区间】清晰透明。
【临床意义】积液的透明度常与其所含的细胞、细菌、蛋白质等量的多少有关。渗出液因含有大量细菌、细胞而呈不同程度的浑浊,乳糜液因含大量脂肪呈浑浊外观。漏出液因含细胞、蛋白少,且无细菌而呈清晰透明外观。
二、凝块
【参考区间】无凝块。
【临床意义】漏出液一般不易凝固或出现凝块。渗出液由于含有较多的纤维蛋白原和细菌,细胞破坏后释放凝血活酶,可自行凝固。
【注意事项】标本不能立即送检时,为防止凝块出现,可加10%乙醇置冰箱,但不能超过2h。
三、比重
【参考区间】漏出液<1.015,渗出液>1.018。
【临床意义】浆膜腔积液比重的高低与其所含溶质的多少有关。漏出液因含细胞、蛋白质少而比重<1.015。渗出液因含细胞、蛋白质多而比重常>1.018。
四、化学检查
(一)蛋白质
【检查方法】定性:Rivalta试验;定量:双缩脲法。
【参考区间】定性:漏出液,阴性;渗出液,阳性。定量:漏出液<25g/L,渗出液>30g/L。
【临床意义】浆膜腔积液中蛋白质的变化对鉴别渗出液和漏出液以及寻找积液的原因有重要意义。①胸膜腔积液:蛋白质对鉴别积液的性质有一定误诊率,需要结合其他指标综合判断,如胸膜腔积液与血清蛋白质浓度比值>0.5,多为渗出液。②心包膜腔积液:蛋白质对鉴别积液的性质意义不大。③血清腹膜腔积液白蛋白梯度:对鉴别肝硬化腹膜腔积液与其他疾病所致的腹膜腔积液有一定的价值。④肝硬化门脉高压性积液白蛋白梯度>11g/L,其他原因<11g/L。
【注意事项】
1.血性浆膜腔积液应离心取上清液进行蛋白质定性或定量试验。
2.进行Rivalta试验时,量筒中的蒸馏水加入冰乙酸后充分混匀。加入标本后,应在黑色背景下观察结果,如浑浊不明显、中途消失为阴性。
3.若标本中球蛋白含量过高如肝硬化腹水,Rivalta试验可呈假阳性。可用下列方法鉴别:将标本滴入未加冰乙酸的蒸馏水中,可出现白色雾状沉淀(球蛋白不溶于水)。
(二)葡萄糖
【检测方法】葡萄糖氧化酶法、己糖激酶法。
【参考区间】3.6～5.5mmol/L。
【临床意义】
1.判断积液的性质 漏出液与血清相似或稍低;渗出液较血糖明显减低,一般<3.33mmol/L。
2.判断腹水的性质 风湿性积液、恶性积液、结核性腹水中葡萄糖与血糖比值一般<0.5,肝硬化腹水中葡萄糖与血糖比值为1.0～3.68。
(三)酶学
1.乳酸脱氢酶(LD)
【检测方法】LD-L法。
【参考区间】漏出液LD<200U/L,积液LD/血清LD比值<0.6;渗出液LD>200U/L,积液LD/血清LD比值>0.6。
【临床意义】①LD活性增高见于化脓性积液、恶性积液、结核性积液等;②如果积液LD/血清LD比值大于1.0,则为恶性积液,这是由于恶性肿瘤分泌大量LD,致使积液LD活性增高。
2.腺苷脱氨酶(ADA)
【检测方法】比色法、紫外分光光度计法。
【参考区间】0～45U/L。
【临床意义】①鉴别结核性和恶性积液:结核性积液ADA活性可高于100U/L,其对结核性积液诊断的阳性率可高达99%;②观察疗效:ADA活性可作为抗结核治疗时疗效观察指标。
五、浆膜腔积液细胞计数及分类计数
【概述】浆膜腔积液显微镜检查包括细胞总数计数、白细胞计数及分类计数。
【检测方法】显微镜法。
【参考区间】红细胞:未见。白细胞:漏出液<100×106/L,渗出液>500×106/L。
【临床意义】红细胞计数对鉴别漏出液和渗出液的意义不大,因为1000ml积液中加1滴血液即可使积液呈红色,如穿刺损伤等。淋巴细胞、中性粒细胞增高对诊断积液的性质有一定的帮助。
【注意事项】①标本必须及时送检,以免浆膜腔液凝固或细胞破坏使结果不准确。标本必须混匀,否则影响计数结果。②穿刺损伤引起的血性浆膜腔液,白细胞计数结果必须矫正。
(武湘云 许 红 张长庚)
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