脂类及代谢产物测定

一、血清总胆固醇测定

【概述】胆固醇(cholesterol,CHO)是类固醇的一种,人体中胆固醇除了来自食物外还可以由乙酰辅酶A合成,成人肝和小肠可提供90%的内源性胆固醇,胆固醇的合成在体内普遍存在。它是组成细胞膜和脂蛋白的主要成分,是合成类固醇激素和胆汁酸的前体。胆固醇分子的甾醇环不能进一步分解。必须将外周合成或肠道吸收的胆固醇运至肝脏,在那里部分胆固醇被转化为胆汁酸,而无变化的剩余物则通过胆汁分泌至肠道。血浆中25%～40%的胆固醇是“游离的”(非酯化的),60%～75%是被不饱和脂肪酸所酯化的(C16和C18脂肪酸),这两种形式的胆固醇通常作为总胆固醇测定。胆固醇是低水溶性的,它在血浆中以与载脂蛋白结合成复合物的形式运输,大部分胆固醇由低密度脂蛋白携带,其余在高密度脂蛋白和极低密度脂蛋白中携带,只有极微量的胆固醇由乳糜微粒携带。正常人体约含胆固醇2g/kg体重,组织与血浆所含胆固醇处于经常交换状态。由于胆固醇不断流出血液,因此胆固醇的测定可反映胆固醇的摄取、合成以及携带胆固醇的各种脂蛋白的合成速度及影响脂蛋白代谢的受体情况。

【检测方法】酶终点法。

【参考区间】《中国成人血脂异常防治指南(2007版)》提出的分层标准:合适范围<5.18mmol/L,边缘升高5.18～6.19mmol/L,升高≥6.22mmol/L。

【临床意义】

1.影响CHO水平的主要因素　①年龄与性别:CHO水平常随年龄而上升,但到70岁后不再上升甚或有所下降,中青年期女性低于男性,女性绝经后CHO水平较同年龄男性高。②饮食习惯:长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成CHO升高。③遗传因素:与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变,是引起CHO显著升高的主要原因。

2.血清总胆固醇增高　①常见于脂肪肝、肝脏肿瘤等。肝脏肿瘤引起CHO增高,主要因为其压迫胆管可使胆固醇随胆汁排出的量减少引起血清中含量的增高。②肝外疾病如甲状腺功能低下、严重的糖尿病、动脉粥样硬化、肾病综合征,也可出现胆固醇增高。③妊娠中后期也可见胆固醇升高,家族性的高胆固醇血症时,CHO可见显著升高。

3.血清总胆固醇降低　①胆固醇在肝脏内合成减少常见于严重肝实质性病变如急性肝坏死、肝硬化。②肝外疾病如甲状腺功能亢进、恶性贫血、溶血性贫血等。

【注意事项】

1.生物学变异　妊娠期的第7～9个月约升高45%,40～50岁的女性约升高10%,绝经期约升高10%。不分性别慢性饮酒约升高10%,富含饱和脂肪酸的饮食约升高6%,长期负重约升高4%,吸烟者约升高4%。B型血的人较O型约低5%,素食者约降低5%,生理锻炼可降低5%,月经周期的黄体期可降低20%,新生儿约低50%。

2.胆红素>700μmol/L时会干扰酶终点法测定

3.药物影响

(1)增高:引起肝内胆汁淤积(特别是胆小管淤积性黄疸)和过敏性胆汁淤积的药物均可导致血清总胆固醇的升高。抗癫药物升高20%,三氟吡啦嗪可使结果升高0.35mg/ml,足量可的松升高20%,接受左旋多巴治疗1年者约有10%的患者胆固醇升高。锂可引起黏液性水肿从而导致胆固醇升高。肾上腺素间接通过肾上腺皮质激素起作用,长期使用皮质类固醇、促肾上腺皮质激素,可导致胆固醇升高。肝素在停止使用时有反跳作用,使其增加。当用蔗糖代替淀粉时可造成胆固醇明显升高。乙醚可引起高胆固醇血症。吩噻嗪引起胆固醇升高常与剂量有关,但机制不明。

(2)减少:具有肝毒性作用的药物导致其减少。甲磺丁醇、氯磺丙醇、降糖灵可抑制肝合成胆固醇。安妥明可能限制其合成。烟酸用于治疗目的可降低15%～30%。雌激素使其减少18%,巴龙霉素使其减少18%,乙炔雌二醇减少50%,每毫升0.13mg的硫氧嘧啶用量使其减低0.3～0.4mg/ml。右旋甲状腺素可增加其排泄。促甲状腺皮质激素刺激肾上腺,使胆固醇脂减少。三碘甲状腺原氨酸、左旋甲状腺素、胰岛素、高血糖素均可降低胆固醇。消胆胺降胆固醇的机制可能是胆酸分泌增加导致增加了胆固醇在肠内的氧化及其与胆酸的结合。除胆树脂可与胆酸钠结合后从粪便排出,当胆酸不能从肠道再吸收时,增加了胆固醇在肝脏氧化的比率,从而引起循环血液中的胆固醇减少。新霉素、卡那霉素均可与胆酸在肠道中形成盐类排出。而氨基水杨酸降低胆固醇的机制不明。

4.化学干扰

(1)增加:溴化物可致磷硫铁测定法的结果假性升高。色氨酸影响醋酸直接反应。每毫升0.3mg以上的剂量的阿司匹林、维生素A、维生素D和紫毒素均干扰试验,引起假性增加。

(2)减少:草酸盐抗凝剂可使结果降低。硝酸盐会干扰试验。氟化物因可抑制酶活力导致结果降低0.3～0.5mg/ml。

二、血清三酰甘油测定

【概述】三酰甘油(triglyceride,TG)是自然界脂肪的主要成分,其主要功能是为细胞提供能量。三酰甘油不溶于水,在血浆中与磷脂、蛋白质和胆固醇形成脂蛋白颗粒运输。极低密度脂蛋白(VLDL)是内源性的三酰甘油运输的主要形式。任何时间内血浆中的三酰甘油都处于动态交换之中,以保持体内平衡。血浆中三酰甘油增高可能是由于进入速度增快或清除速度下降引起的。

【检测方法】酶终点法。

【参考区间】《中国成人血脂异常防治指南(2007版)》提出的分层标准:合适范围<1.70mmol/L,边缘升高1.70～2.25mmol/L,升高≥2.26mmol/L。

【临床意义】与胆固醇一样,三酰甘油是最常用的高脂血症筛查指标。

(1)三酰甘油升高:①常见于糖尿病、肾病综合征、脂肪肝及其他肝病、系统性红斑狼疮、胰腺炎、糖原累积病等;②妊娠中后期也可见升高、先天性脂蛋白脂肪酶缺乏时,三酰甘油异常升高。

(2)三酰甘油降低:常见于甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能降低和肝功能严重低下。

(3)三酰甘油与高密度脂蛋白呈负相关。

【注意事项】

1.静脉压迫时间过长和将带有血凝块的血清保存时间太长都会造成检测值升高。

2.采血前2～3d高脂肪饮食及空腹不超过12h,会造成检测值升高。

3.抗坏血酸>30mg/L,胆红素>342μmol/L时会引起三酰甘油过低(它们能和过氧化氢反应)。

4.生物学变异。①升高:妊娠约升高50%。餐后可升高20%～100%,平均升高50%。口服避孕药约升高40%。富含饱和脂肪酸的饮食约升高35%。50～60岁的人约升高30%。吸烟可升高约20%。长期饮酒的升高15%。维生素D约可升高10%。超载负荷约升高50%。②降低:激烈身体活动约降低15%,新生儿约降低50%。TG水平也受遗传和环境因素的双重影响,同一个体的TG水平受饮食和不同时间等因素的影响较大,所以同一个体在多次测定时,TG值可能有较大差异。

5.药物影响。①升高:应用低剂量的糖皮质激素约升高16%。雌激素的减少可增高极低密度脂蛋白。糖在体内可转化为TG,在糖尿病患者中,消胆胺引起TG升高的机制不明,降糖灵由于饥饿引起TG升高。左旋甲状腺素在甲状腺功能减退患者中有升高TG的作用。②降低:安妥明可阻止TG从肝脏转移到血浆。烟酸、右旋甲状腺素,消胆胺均为治疗作用致TG下降。小剂量静脉注射肝素时致TG迅速降低。动脉硬化者服用维生素C可见TG降低。炔诺酮在正常和高脂血的妇女可降低TG,某些患者在用门冬酰胺酶1周后见TG降低。

6.化学干扰。甘油可严重干扰试验方法使结果显著升高。

三、高密度脂蛋白胆固醇测定

【概述】脂蛋白是一类运输脂质的大分子物质,根据脂蛋白密度高低可将脂蛋白分为四组:乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。

血清总胆固醇约有25%是以HDL形式运送的。HDL可将胆固醇从肝外组织转运到肝脏进行代谢,从而使外周组织中衰老的细胞膜中的胆固醇转运至肝脏代谢并以胆汁形式排出体外,因此被称为抗动脉粥样硬化的保护因子,大量流行病学和临床研究证明,高密度脂蛋白胆固醇(high density Lipoprotein cholest,HDL-C)与心血管疾病发病率和病变程度呈负相关。由于HDL所含成分较多,临床上目前尚无方法全面地检测HDL的量和功能,故通过检测其所含胆固醇的量,可间接了解血浆中HDL的多少。

【检测方法】常用的是直接测定法、匀相测定法。

【参考区间】《中国成人血脂异常防治指南(2007版)》提出的分层标准:合适范围≥1.04mmol/L,升高≥1.55mmol/L,降低<1.04mmol/L。

【临床意义】

1.HDL-C<0.9mmol/L,胆固醇>6.2mmol/L是导致冠心病、心肌梗死和动脉粥样硬化的危险因素之一。

2.HDL-C升高源于高HDL血症,该病特征为总胆固醇中度升高,三酰甘油和低密度脂蛋白正常,HDL-C显著升高,脂蛋白电泳a区带增强,其心血管的危险性降低。

3.HDL-C降低见于急性或慢性肝病、急性应激反应(如心肌梗死、外科手术、损伤等)、糖尿病、甲状腺功能亢进、慢性贫血等。

【注意事项】

1.血清在室温放置时,各类脂蛋白之间还在进行脂质交换,游离的胆固醇不断酯化,故须及时测定,否则应低温保存。

2.最好用低温离心机。夏季高温或离心时产生的高热会使沉淀法沉淀不完全。

3.沉淀法沉淀后上清必须澄清,并吸出上清,否则应在4h内完成测定。

4.在血清严重混浊时,LDL和VLDL不易完全沉淀,可用生理盐水将血清1∶1稀释后再测定,测得的结果乘以2。

四、低密度脂蛋白胆固醇测定

【概述】低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)是血浆中携带胆固醇的主要颗粒。LDL代谢相对较简单,且胆固醇占LDL重量的50%左右,故目前认为,LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量,LDL由VLDL颗粒分解而成。LDL对动脉粥样硬化的斑块的形成有极大的作用,临床表现为动脉粥样硬化患者血浆中LDL升高,且与冠心病率呈正相关。

【测定方法】直接测定法。

【参考区间】《中国成人血脂异常防治指南(2007版)》提出的分层标准:合适范围<3.37mmol/L,边缘升高3.37～4.12mmol/L,升高≥4.14mmol/L。

【临床意义】LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。一般情况下,LDL-C与TC相平行,但TC水平也受HDL-C水平的影响,故最好采用LDL-C取代TC作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性评估要素。影响TC的因素均可同样影响LDL-C水平。增高见于动脉粥样硬化、冠心病、脑血管疾病、有相关文献报道LDL-C≥4.14mmol/L即为冠心病发生的高度危险因素之一。

五、载脂蛋白A和载脂蛋白B测定

【概述】各种脂蛋白颗粒由脂质与蛋白质组成。载脂蛋白(apoprotein,apo)目前已发现很多种类,其中主要有apo AⅠ、AⅡ、B-100、B-48、CⅠ、CⅡ、D、E和apo(a)。apo AⅠ和apo B是最重要的。apo AⅠ是HDL的主要结构蛋白,约占70%,apo AⅠ浓度可代表HDL水平,主要由肝脏和肠道合成。apo B有apo B48和apo B100两种,前者主要存在于CM中,后者主要存在于LDL中。除特殊说明外,临床常规测定的apo B通常指的是apo B100。血清apo B主要反映LDL水平,它与血清LDL-C水平呈明显正相关。

apo的主要功能是:①维持脂蛋白的结构与脂类的运输;②作为细胞表面脂蛋白受体的配体而参与脂蛋白代谢;③调节脂代谢有关酶的活性。

apo的测定主要应用于心血管疾病风险度的评估,也可反映脂蛋白颗粒的多少,不是脂蛋白胆固醇或其他脂质测定可以代替的,可用于高脂蛋白血症或异常脂蛋白血症的诊断。

【测定方法】免疫比浊法。

【参考区间】《中国成人血脂异常防治指南(2007版)》正常人群apo AⅠ水平多在1.2～1.6g/L,女性略高于男性;apo B水平多在0.8～1.1g/L。

【临床意义】

1.载脂蛋白A1　HDL颗粒的蛋白质成分(载脂蛋白)约占50%,蛋白质中apo AI约占65%～75%,其他脂蛋白极少,所以血清apo AI可以反映HDL水平,与HDL-C呈明显正相关,其临床意义也大体相似。但是,HDL是一系列颗粒大小与组成不均一的脂蛋白,病理状态下HDL亚组分及其组成成分常会发生变化,故apo AI的升、降也可能与HDL-C变化不完全一致。apo A1缺乏病(Tangier病)属常染色体隐性遗传,血清中几乎无apo A1、AⅡ和HDL,中年后发生冠心病多见。妊娠早期显著升高,妊娠中期进入平坦期,可维持至足月。

2.载脂蛋白B　apo B大部分分布在低密度脂蛋白(LDL)中,apo B水平高低的临床意义也与LDL-C相似。血清LDL-C增高被认为是动脉粥样硬化的主要危险因素,而测定apo B比测定LDL-C更有意义。在少数情况下,可出现高apo B血症而LDL-C浓度正常的情况,提示血液中存在较多小而致密的LDL。apo A1/apo B比值降低<1可视为血管疾病的危险指标。apo B增高见于肾病综合征、活动性肝炎、肝实质损害、糖尿病等。

【注意事项】

1.载脂蛋白A1

(1)升高:用抗癫药升高约20%、乙醇升高约20%、低脂血症升高约15%,在女性口服避孕药升高约10%、绝经约升高4%、雌激素约升高3%。

(2)降低:用促黄体生成素约降低3%。

2.载脂蛋白B　20～60岁的年龄段约升高20%,肥胖(体重过载)升高,在女性用促黄体素可使结果升高19%左右。运动降低约2%,素食降低约2%,低血脂症可减低10%左右。在女性雌激素约降低6%(亦有人报道降低30%),许多治疗药物,如消胆胺(不影响VLDL)、安妥明、烟酸、右旋甲状腺素、门冬酰胺酶等均可导致载脂蛋白B的降低。

六、脂蛋白(a)测定

【概述】脂蛋白(a)[lipoprotein a;LP(a)]是一个LDL分子结合APO(a)组成的二聚体,两者是通过二硫键相连,尽管LP(a)和LDL相似,但LP(a)还存在一种与LDL无关的代谢方式,饮食会影响LDL的浓度但不会影响LP(a)。而且用于降低LDL水平的降脂药通常对LP(a)浓度没有影响,LP(a)是冠状动脉粥样硬化的危险因素,它独立于所有其他参数和外源性因素。APO(a)和血纤维溶酶原有很大的结构上的同源性,血纤维溶酶原是蛋白水解酶,它可以溶解纤维蛋白凝块,因此LP(a)与纤溶系统有关。

【测定方法】免疫比浊法等。

【参考区间】《中国成人血脂异常防治指南(2007版)》正常人群中Lp(a)水平呈明显偏态分布,虽然个别人可高达1000mg/L以上,但80%的正常人在200mg/L以下,文献中的平均数多在120～180mg/L,中位数则低于此值。通常以300mg/L为重要分界。

【临床意义】Lp(a)升高者发生冠心病危险性增加,提示Lp(a)可能具有致动脉粥样硬化的作用,但尚缺乏临床研究的证据。此外,Lp(a)增高还可见于各种急性时相反应、肾病综合征、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等。LP(a)降低见于甲状腺功能亢进,接受雌激素、烟酸、新霉素治疗的患者。

【注意事项】血清Lp(a)浓度主要与遗传有关,基本不受性别、年龄、体重、适度体育锻炼和大多数降胆固醇药物的影响。临床上用于Lp(a)检测的方法尚未标准化,由于目前尚无公认的血清Lp(a)测定的参考方法,其临床价值难以确定。

(王爱武　冯志山　武湘云)