血清酶活性测定

一、血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)测定

【概述】转氨酶(或称氨基转移酶)是一组催化氨基在氨基酸和α-酮酸间转移的酶类,丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)是其中最重要的两种,前者俗称谷丙转氨酶,后者俗称谷草转氨酶。ALT大量存在于肝脏组织中,其次为肾、心、骨骼肌等,血清ALT活性升高,通常表示肝脏损伤。ALT有两种不同活性的同工酶α(ALTs)、β(ALTm),分别存在于细胞质及线粒体中,后者的活性为前者的16倍。肝细胞坏死时,血清中以ALTm为主。肝细胞内ALT的浓度比血清高1000～5000倍。只要有1%的肝细胞坏死,便可使血中酶活性增高1倍,各种病毒性肝炎的急性期,药物中毒性肝细胞坏死时,ALT大量释放入血中。因此转氨酶(尤其是ALT)是急性肝细胞损害的敏感标志。比较ALT和AST,迄今仍以ALT更为敏感,特异性更强,临床上实用价值更大,是诊断病毒性肝炎、中毒性肝炎的重要指标。

【检测方法】速率法、赖氏比色法。

【参考区间】速率法:男性9～50U/L或9～60U/L(试剂含5’-磷酸吡哆醛),女性7～40U/L或7～45U/L(试剂含5’-磷酸吡哆醛)。(参考WS/T 404.1-2012中华人民共和国卫生行业标准)

【临床意义】

1.血清ALT活性增高

(1)肝胆疾病:传染性肝炎、中毒性肝炎、肝癌、肝硬化活动期、肝脓肿、脂肪肝、梗阻性黄疸、胆汁淤积或瘀滞、胆管炎、胆囊炎患者ALT水平升高。其中慢性肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝癌患者轻度上升或正常。在各种急性病毒性肝炎、药物或酒精中毒引起的急性肝损害时,血清ALT水平可在临床症状(如黄疸)出现之前就急剧升高,且ALT>AST。一般而言,急性肝炎时血清ALT高低与临床病情轻重相平行,是肝炎恢复期最后降至正常的酶,是判断急性肝炎是否恢复的一个很好指标,同时测定AST,计算AST/ALT之比,对于急慢性肝炎的诊断、鉴别诊断以及判断转归特别有价值,急性肝炎时AST/ALT比值<1,肝硬化时AST/ALT比值≥2,肝癌时AST/ALT比值≥3。重症肝炎时,由于大量肝细胞坏死,血中ALT逐渐下降,而胆红素却进行性升高,出现所谓“酶胆分离”现象,常是肝坏死的前兆。

(2)其他系统疾病:心肌梗死、心肌炎、心力衰竭时肝淤血、脑出血、骨骼肌病、传染性单核细胞增多症、胰腺炎、外伤、严重烧伤、休克等患者,ALT水平出现不同程度的升高。

(3)服用有肝毒性的药物如氯丙嗪、异烟肼、利福平、奎宁、水杨酸、氨苄西林、四氯化碳、乙醇、汞、铅、有机磷等,可使ALT活力上升。

2.ALT活性降低　见于磷酸吡哆醛缺乏症时。

【注意事项】

1.溶血标本不宜使用,因血细胞中转氨酶活力较高,会影响测定效果。

2.严重脂血、黄疸、溶血患者血清标本可增加测定的吸光度,测定这类标本应做血清标本对照管,以消除测定干扰。

3.注意药物对测定结果的影响。

(1)抗生素:四环素、利福平、林可霉素、克林霉素、羧苄西林、苯唑西林、氯唑西林、多黏菌素、头孢呋辛、头孢美唑、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶、拉氧头孢、头孢地嗪、伊米配能-西司他丁等均偶可引起血清AST或ALT升高;另外,红霉素类的酯化物可致肝毒性,常在用药后10～12d出现肝肿大、黄疸、AST或ALT升高等胆汁淤积表现。其中依托红霉素对肝脏的损害比红霉素大,主要表现为AST或ALT升高。

(2)抗真菌药:氟康唑、伊曲康唑等可致血清AST一过性升高。灰黄霉素大剂量时有肝毒性,可见AST或ALT升高,个别人出现胆汁淤积性黄疸。酮康唑偶可发生肝毒性,表现为乏力,黄疸,深色尿,粪色白,疲乏,AST、ALT一过性升高,另有引起急性肝萎缩而致死的报道。

(3)抗病毒药:阿昔洛韦、泛昔洛韦可致ALT及AST升高。

(4)调血脂药:应用他汀类血脂调节药连续1年以上者,有2%～5%可见无症状的肝脏AST及ALT异常。

4.在单试剂方法中必须要有足量的LDH才能保证α-酮酸(尤当遇到丙酮酸含量升高的标本)引起的不良反应在规定的延滞期内进行完毕,以免消耗NADH,使340nm处吸光度下降值增加,使测定结果偏高。目前,推荐双试剂方法,因孵育期较长,能有效地消除干扰反应,提高测定准确性,是ALT测定的首选方法。双试剂方法可适当降低试剂中LDH的用量。至于NH 4+的干扰,除严重肝病时血清谷氨酸脱氢酶活性增高外,一般情况下血清中NH 4+含量甚微,此干扰影响不大。

5.国际临床化学学会(IFCC)推荐的试剂盒中含有磷酸吡哆醛(转氨酶的辅基),能使血清中脱辅基的ALT酶蛋白(无活性)与辅基结合,使之具有ALT的活力,一般而言,加了磷酸吡哆醛的结果比不加的要高,但是没有恒定比例,所以不可用因子换算的办法来纠正或调整两种方法的测定结果。

6.国际临床化学学会(IFCC)推荐的方法简称为IFCC方法。所有IFCC方法都是手工方法。该方法只有在实验室条件和技术水平完全符合IFCC要求的参考实验室内使用。所有在自动分析仪上测定的ALT结果,严格讲都不是IFCC方法的测定结果。

7.试剂盒贮存到有效期末时,必须做试剂空白吸光度测定。若试剂空白吸光度小于1.0时,应视为过期试剂,不能再使用。

8.正常新生儿ALT水平比成年人约高2倍,出生后约3个月降至成年人的水平。新生儿尤其未成熟儿,肝细胞膜通透性较大,ALT从肝细胞渗入血浆较多,使血清ALT水平升高。

9.血清不宜反复冻融,以免影响酶活性。血清置4℃1周,酶活性无显著变化。在常规ALT测定中,不推荐冰冻保存血清标本。

10.宜用血清标本测定。草酸盐、肝素、枸橼酸盐虽不抑制酶活性,但可引起反应液轻度混浊。红细胞内ALT含量为血清中的3～5倍,应避免标本溶血。尿液中ALT的含量很少或无,不推荐做尿液中ALT的活性测定。

二、血清天冬氨酸氨基转移酶

【概述】天冬氨酸氨基转移酶(AST)同样是体内最重要的氨基转移酶之一,催化L-天门冬酸与α-酮戊二酸间氨基转移反应,旧称谷草转氨酶(GOT)。AST广泛存在于多种器官中,按含量多少顺序为心、肝、骨骼肌和肾等,肝中70%存在于肝细胞线粒体中。AST有两种同工酶ASTs和ASTm,分别存在于可溶性的细胞质和线粒体。当富含AST的组织细胞受损时,细胞通透性增加,AST从细胞释放增加,进入血液后导致AST活力上升。细胞轻度损伤时,ASTs升高显著,而严重损伤时,则ASTm大量出现在血清中,正常血清中以ASTm为主。血清AST活性升高,多来自心肌或肝脏损伤,肾脏和胰腺细胞损伤时,也可出现很高的AST活性。血清AST测定主要用于心肌和肝胆疾病及骨髓疾病的诊断和疗效观察。

【检测方法】速率法。

【参考区间】速率法:男性15～40U/L或15～45U/L(试剂含5’-磷酸吡哆醛),女性13～35U/L或13～40U/L(试剂含5’-磷酸吡哆醛)。(参考WS/T 404.1-2012中华人民共和国卫生行业标准)

【临床意义】AST升高常见于以下疾病。

1.肝脏疾病　传染性肝炎、中毒性肝炎、肝癌、肝硬化活动期、肝脓疡、脂肪肝、梗阻性黄疸、肝内胆汁淤积或瘀滞、胆管炎、胆囊炎等疾病AST可升高。AST的测定可反映肝细胞损伤程度。在急性或轻型肝炎时,血清AST升高,但升高幅度不如ALT,AST/ALT比值<1,而在急性病程中该比值明显升高。在慢性肝炎尤其是肝硬化时,AST上升的幅度高于ALT,故AST/ALT比值测定有助于肝病的鉴别诊断。在慢性肝炎中,该比值按慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、肝癌的顺序依次升高。在肝炎恢复期,若ALT已恢复正常,而AST仍轻度升高,说明仍未痊愈。

2.心肌梗死　AST主要存在于心肌,多用于心肌梗死的诊断,心肌梗死时AST活力最高,在发病后6～8h AST开始上升,48～60h后达高峰,4～5d恢复正常,AST在心肌梗死时升高迟于CK,恢复早于LD,故诊断价值不大。但心绞痛时,AST正常。

3.其他疾病　进行性肌肉营养不良、皮肌炎、肺栓塞、肾炎、胸膜炎、急性胰腺炎、肌肉挫伤、坏疽、溶血性疾病。

4.血清AST　轻度增加如胰腺炎、酒精性脂肪肝、肝硬化、肉芽肿、肿瘤,中度增加如传染性单核细胞增多症、慢性活动性肝炎、肝外胆道梗死、心肌梗死,重度增加如病毒性肝炎、中毒性肝炎。

【注意事项】

1.剧烈运动可使血清AST水平升高。

2.溶血标本不宜使用,红细胞AST约为血清的10倍,轻度溶血可使AST测定结果升高。

3.其余同血清丙氨酸氨基转移酶测定注意事项。

三、血清碱性磷酸酶

【概述】碱性磷酸酶(ALP)是一种含锌的糖蛋白,在碱性环境中(最适pH为10左右)可以水解各种天然及人工的磷酸单酯化合物,ALP广泛分布于人体各器官组织中,其中以肝脏为最多,其次为肾脏、胎盘、小肠、骨骼等组织,血清中的ALP主要来自肝脏和骨骼。生长期儿童血清内的大多数来自成骨细胞和生长中的骨软骨细胞,少量来自肝。尿中ALP并非来自血液,而是直接来自肾小管细胞。它不是单一的酶,而是一组同工酶。人体各组织中ALP同工酶可分为三大类,即胎盘ALP、肠ALP和肝/骨/肾ALP同工酶。在病理时还可能出现肝ALP和胆汁ALP等“高分子ALP”以及一些和肿瘤有关的变异ALP,如Regan、Nagao ALP等。

【检测方法】连续检测法(速率法)。

【参考区间】速率法(AMP):男性成人45～125U/L,女性20～49岁35～100U/L,50～79岁35～135U/L。(参考WS/T 404.1-2012中华人民共和国卫生行业标准)

【临床意义】临床上测定ALP主要用于骨骼、肝胆系统疾病的诊断和鉴别诊断,尤其是黄疸的鉴别诊断。对于不明原因的高ALP血清水平,可测定同工酶以协助明确其器官来源。

1.生理性增高　新生儿血清中ALP略高于成人,1～5岁增至成人的2～3倍,然后逐渐下降,到10～15岁又明显升高,可达成人的3～5倍,20岁后降至成人值,孕妇和进食脂肪含量高的食物后均可升高。

2.病理性升高

(1)骨骼疾病:如佝偻病、软骨病、骨恶性肿瘤、恶性肿瘤骨转移等。

(2)肝胆疾病:肝外胆道阻塞、肝癌、肝硬化、毛细胆管性肝炎等,胆石症和肿瘤引起的胆汁淤积ALP增高,90%以上的肝外胆道阻塞患者血清ALP升高,升高的程度常与阻塞程度和病程成正比;如果血清中ALP持续低值,则阻塞性黄疸的可能性很小;若血清胆红素逐渐升高,而ALP不断下降,表示病情恶化。

(3)其他疾病:如甲状旁腺功能亢进、恶性骨损伤、维生素D缺乏症、Pagets病、骨折、指端肥大症所致骨损伤等,均可引起ALP活性升高。

3.病理性降低

(1)常见于重症型慢性肾炎、甲状腺功能不全者。

(2)营养不良、呆小症。

(3)维生素C缺乏症坏血病、乳糜泻、恶病质、贫血。

(4)遗传性低磷酸酶血症。

【注意事项】

1.严重脂血、黄疸、溶血患者血清标本可增加测定的吸光度,测定这类标本应做血清标本对照管标本预处理,以消除测定干扰。

2.常用于ALP测定的缓冲液可以归纳为3类。①惰性型:如碳酸盐缓冲液和巴比妥缓冲液;②抑制型:如甘氨酸缓冲液;③激活型:如AMP、Tris、EAE和N-methyl-D-gluca。使用最适浓度的激活型缓冲液时,所测定的ALP活性比使用惰性型缓冲液(如碳酸盐缓冲液)时高2～6倍。因此,用不同缓冲液测定ALP活性时,其参考区间不同。

3.血清置室温(25℃),ALP活性显示轻度升高。例如,室温6h,酶活性约增高10%,置1～4d,酶活性增高3%～6%。血清贮存冰箱(4℃),酶活性亦出现缓慢升高。冰冻血清,ALP活性降低,但当血清复温后,酶活性会慢慢恢复。质控血清或冻干质控血清亦呈现类似的ALP活性升高现象。

4.一般用血清或肝素抗凝血浆测定ALP活性。抗凝剂如草酸盐、柠檬酸盐和EDTA2Na能抑制ALP的活性,不能使用这类抗凝剂的血浆做ALP活性测定。

四、血清乳酸脱氢酶测定

【概述】乳酸脱氢酶(LDH)是一种糖酵解酶,属于氧化还原酶类,以NAD为受氢体,能催化乳酸氧化成丙酮酸,或以NADH为供氢体,催化丙酮酸还原成乳酸。LDH广泛存在于人体各组织中,以肝、心肌、肾、肌肉、红细胞含量较丰富。LDH是由两种不同亚基(M和H)组成的四聚体,形成5种结构不同的同工酶,即LD1(H4)、LD2(H3M)、LD3(H2M2)、LD4(HM3)及LD5(M4)。一般成年人血清中LDH同工酶存在如下规律:LD2>LD1>LD3>LD4>LD5。这5种同工酶大致可分为三类:一类以LD1为主,主要在心肌,可占总LD的50%以上,也存在于红细胞中;第二类以LD5为主,主要存在于横纹肌,还可见于肝脏;第三类以LD3为主,存在于脾、肺。根据LDH同工酶的分布有明显的组织特异性可协助诊断机体不同的疾病。

【检测方法】乳酸脱氢酶(LDH)活性的测定方法有两种:①根据从乳酸氧化成丙酮酸的正向反应,乳酸和NAD作为酶底物,在340nm波长监测吸光度上升速率,称LD-L法;②根据从丙酮酸还原成乳酸的逆向反应,丙酮酸和NADH作为酶底物,在340nm波长监测吸光度下降速率,称LD-P法。目前,IFCC推荐的参考方法为LD-L法,用连续监测法进行测定。

【参考区间】健康成年人37℃:109～245U/L(LD-L),200～380U/L(LD-P)。

【临床意义】

1.血清LDH升高

(1)心肌梗死和心肌炎时以LD1、LD2升高为主,甚至出现反转比率现象,即LD1>LD2。由于LDH半衰期长,可达5～10d,使LDH在亚急性心肌梗死诊断上有一定价值。

(2)骨骼肌和肝细胞损伤时常出现LD5>LD4。

(3)肾病综合征、胆道炎、甲状腺功能亢进等可呈现轻度升高。

(4)急性肝炎时LD1和LD2相对下降,LD5升高;慢性肝炎时LD5升高,且LD1<LD3;肝硬化时仅表现为LD2下降和LD5升高;肝癌时LD5升高,但LD1>LD3。

(5)恶性肿瘤肝转移时往往伴有LD4和LD5升高。

(6)肺部疾病可表现为LD3升高。

(7)白血病、晚期恶性肿瘤、溶血性贫血均可中度或显著升高。

2.血清LDH降低

(1)总LDH活性降低较少见,主要是各同工酶的相对下降。

(2)长期低脂肪膳食可导致LDH下降。

【注意事项】

1.草酸盐抗凝剂对LDH活性有抑制,用血清或肝素抗凝血浆为宜。

2.红细胞中LDH含量是正常血清的100倍,因此标本应严格避免溶血。

3.不同的LDH同工酶对冷冻的敏感性有差异,LD4和LD5对冷冻极不稳定。血清标本可存放在室温2～3d,如果血清标本必须存放较长时间,应在加入NAD(10mg/ml)或谷胱甘肽(3.1mg/ml)后保存于4℃环境中,可以降低LD4和LD5的失活速率。

4.大量的维生素C会造成乳酸脱氢酶降低。

5.患者采血的姿势和止血带的应用都可影响血清酶的浓度,使用止血带超过6min可使LDH升高8%～10%。

6.运动可引起LDH升高。

五、血清γ-谷氨酰基转移酶测定

【概述】血清γ-谷氨酰基转移酶(GGT)是含巯基的线粒体酶,催化γ-谷氨酰基从谷胱甘肽或其他含γ-谷氨酰基物质中转移到另一肽或氨基酸分子上。组织分布以肾脏含量最多,其次为前列腺、胰、肝、盲肠和脑。GGT有四种同工酶:GGT1、GGT2、GGT3和GGT4。正常人只见GGT2和GGT3,重症肝胆疾病和肝癌时常有GGT1出现,酒精性肝坏死和胆总管结石时常有GGT2增高,另外,胆总管结石及胰腺炎时GGT2也增高。GGT4则与胆红素增高密切相关。GGT是肝脏疾病检出阳性最高的酶。

【检测方法】目前多采用连续监测法测定血清GGT活性。IFCC参考方法采用γ-谷氨酰-3-羧基对硝基苯胺作为底物,以双甘肽作为γ-谷氨酰基的受体,在GGT的催化下,谷氨酰基转移到双甘肽分子上,同时释放出黄色的2-硝基-5-氨基苯甲酸,在405～410nm处吸光度增高的速率与GGT活性成正比。

【参考区间】速率法:健康成人:男性10～60U/L,女性7～45U/L。(参考WS/T 404.1-2012中华人民共和国卫生行业标准)

【临床意义】

1.胆道疾病如胆石症、胆道炎症、肝外梗阻时,GGT明显增高。

2.肝实质疾病如肝炎、脂肪肝、肝硬化时GGT一般只是中度升高。

3.若ALP升高而GGT正常可排除ALP来源肝脏。

4.恶性肿瘤肝转移时GGT往往增高。

5.系统性红斑狼疮、单核细胞增多症等患者血清GGT均可轻度增高。

【注意事项】

1.红细胞中GGT含量低,溶血标本对测定结果影响不大。

2.血清中GGT的活力,在室温或4℃可稳定7d,在冷冻状态下可稳定2个月。

3.注意药物对检测结果的影响。

(1)口服避孕药会使GGT值增高20%。

(2)长期接受某些药物如苯巴比妥、苯妥英钠、安替比林者,血清GGT活性常常升高。

4.GGT与乙醇的摄取量有关,长期饮酒由于乙醇对肝细胞线粒体的诱导导致GGT活性升高。甘氨酸对GGT反应有抑制作用,所用的双甘肽制剂中不应含有甘氨酸。

六、血清肌酸激酶测定

【概述】肌酸激酶(CK)又称肌酸磷酸激酶,能可逆催化肌酸和ATP生成磷酸激酸和ADP的反应,所产生的磷酸激酸含高能磷酸键,是肌肉收缩时能量的直接来源。CK广泛分布于全身,在骨骼肌含量最高,其次是心肌和脑,在肝脏被清除。CK由M和B两类亚基组成二聚体。在细胞质内存在三种同工酶,即CK-BB、CK-MB和CK-MM。在线粒体还存在另一种CK同工酶,即CK-Mt。CK主要用于心肌、骨髓肌和脑疾病的诊断和鉴别诊断及预后判断。

【检测方法】CK测定的参考方法为酶偶联法。

【参考区间】健康成年男性38～174 U/L,健康成年女性26～140U/L。性别不同,参考区间有一定的差异,各实验室可建立自己的参考区间。

【临床意义】

1.CK增高

(1)生理性增高:剧烈运动,分娩等。

(2)急性心肌梗死后2～4h CK活性开始增高,可达到正常上限的10～12倍,2～4d恢复正常。

(3)病毒性心肌炎时,CK活性也明显升高,对诊断及判断预后有参考价值。

(4)CK极度升高主要见于全身性疾病,特别是肌肉疾病,此时CK测定有助于肌萎缩病因的鉴别。如各种类型的进行性肌萎缩时,血清CK显著增高,而神经因素引起的肌萎缩如脊髓灰白质炎时,CK活性一般正常。

(5)CK增高还见于脑血管意外、脑膜炎、甲状腺功能低下等患者。

2.CK降低　甲状腺功能亢进、长期卧床,CK可下降。

【注意事项】

1.CK活性不稳定,室温可稳定4h,4℃8～12h,冰冻3～4d能维持活性不变。由于日光会使CK失活,因此标本采集后应尽快分离出血清,如不能及时检测,应避光置冰箱保存。

2.红细胞中不含CK,轻度溶血无影响。中度及重度溶血时,因红细胞释放出AK、ATP及G-6-PD,影响延滞时间和产生副反应。但任何浓度的血红蛋白对CK-MB检测均可产生干扰。

3.一些非疾病因素如剧烈运动、各种插管及手术、肌内注射冬眠灵和抗生素等也可引起CK活性增高。

七、血清肌酸激酶同工酶测定

【概述】肌酸激酶(CK)在血液中以二聚体的形式存在,由两个亚单位组成,即脑型亚单位(B)和肌型亚单位(M),在细胞质内共有CK-MB、CK-MM和CK-BB三种同工酶。脑、前列腺、肠、肺、膀胱、子宫、胎盘及甲状腺中CK-BB占优势,骨骼肌及心肌中CK-MM占优势,CKMB主要分布于心肌中。正常血清中绝大部分为CK-MM,含有少量的CK-MB,不超过总活性的5%,CK-BB含量极少,用一般方法不能测出。CK同工酶的检测比单测总活性具有更高的灵敏度和特异性。CK-MB是目前公认的诊断急性心肌梗死最有价值的生化指标。

【检测方法】免疫抑制法(CK-MB活性测定)、化学发光法(CK-MB质量测定)。CK-MB多用电泳和免疫抑制法,但两法均受溶血和巨CK的影响,免疫抑制法还会受CK-BB的干扰,因此现在推荐用免疫化学发光法直接测定肌酸激酶同工酶MB质量(CK-MB mass)。

【参考区间】CK-MB<10U/L(免疫抑制法),0～5μg/L(化学发光法CK-MB质量测定)。测定方法不同参考区间可有一定的差异,各实验室应建立自己的参考区间。

【临床意义】

1.CK-MB是诊断急性心肌梗死(AMI)最有价值的酶学生化指标。

(1)通常血浆中的CK-MB来自心肌,若患者连续两个血样CK-MB超过临界值,或发病最初几小时峰值超过参考区间上限的2倍,同时应具有CK-MB升高和下降的序列性变化,又无其他原因可解释时,应考虑AMI。CK-MB质量用于胸痛发作3h后诊断AMI的阳性率可达50%。6h的诊断阳性率可达到80%。

(2)AMI发作后如未进行溶栓治疗,CK-MB通常在3～8h出现升高,达峰时在发病后9～30h,于48～72h恢复至正常水平。与总CK测定比较,CK-MB的峰时稍有提前,且消失也较快。由于诊断窗较窄,无法对发病较长时间的AMI进行诊断。临床上也可利用这一点对再梗死进行诊断。

(3)以血清CK-MB水平评价AMI的梗死面积大小存在一定的争论,一般认为,梗死范围较小者,CK-MB达峰时间较早,恢复正常时间较短。实际CK-MB达峰时间更与病情的严重程度而不是梗死的面积相关,由此可认为CK-MB达峰早者比达峰晚者预后好。

(4)溶栓治疗时,CK-MB早期升高及短时间内达峰是再灌注的征兆。

2.当心肌缺血时CK-MB常不增高,故不稳定性心绞痛(UAP)患者大多数无CK-MB增高,即便增高也不超过正常上限的2倍。

3.CK-MB并不对心肌完全特异,在骨骼肌中也少量存在。外科手术和骨骼肌疾病时常出现假阳性。急性骨骼肌损伤时可出现CK-MB一过性增高,但CK-MB/CK常小于6%。借此可与心肌损伤鉴别。

【注意事项】

1.目前常用的检测CK-MB的方法是免疫抑制法,易受巨CK或CK-BB的影响,出现CK-MB>CK的情况就是由这种方法的检测原理造成的。在人体中正常情况下CK-BB很少,可忽略,而免疫抑制法就是建立在忽略CK-BB的基础上的。即是用抗体抑制M亚基,所以CK-MM会失去活性,而CK-MB活性失去一半。这样测出的活性实际就是CK-MB的一半,所以CK-MB活性应该为测定的2倍。但如果CK-BB存在就会使结果偏高,即测定的CKMB活性=CK-MB+2CK-BB。如果CK-BB>CK-MM,由于结果要乘2,也就是说2CK-BB+CK-MB>CK-BB+CK-MB+CK-MM,即测定得的CK-MB活性>CK活性。所以CK-MB>CK是可能的,但CK-MB>2CK是不可能的。在急性脑外伤、癫时CK-BB明显增高,恶性肿瘤(如恶性组织细胞病)因胚胎化细胞产生CK-BB增加,这些患者的血清测定结果也可见所谓的CK-MB增高,但实际增高的是CK-BB。此时应测定CK-MB质量。

2.检测标本应避免溶血,因为任何浓度的血红蛋白对CK-MB的检测均有干扰。CK活性很易受到EDTA、柠檬酸、氟化物等抗凝剂的抑制,因此一般采用血清或肝素抗凝标本。CK-MB在常温下不太稳定,通常标本应在24～48h内测定。如果不测定,应将其血清或血浆分离,置于低温保存,温度越低,则保存时间越长。

八、血清α-羟丁酸脱氢酶测定

【概述】由于乳酸脱氢酶专一性不强,可作用于一系列具有α-酮酸结构的化合物。当以α-酮丁酸作为底物时所测的活性就称为α-羟丁酸脱氢酶活性。α-酮丁酸是LD-1和LD-2的共同底物,测定α-羟丁酸脱氢酶活性实际上就是两种同工酶之和,对诊断心肌疾病和肝病有一定意义。

【检测方法】酶速率法。

【参考区间】72～182U/L。测定方法不同参考区间有一定的差异,各实验室应建立自己的参考区间。

【临床意义】

1.急性心肌梗死、恶性贫血、畸胎瘤(LDH/α-HBDH比例增加),白血病、恶性淋巴瘤、传染性单核细胞增多症(LDH/α-HBDH比例不增加)。免疫抑制剂、抗癌剂、遗传性变异的LDH-H亚型欠缺症(LDH/α-HBDH比值下降)。

2.各种疾病的急性时相,血液病(巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、恶性贫血)、心肺疾患(AMI、肺梗死)、肝胆疾病(肝炎、肝硬化、阻塞性黄疸、心力衰竭和心包炎时肝淤血),恶性肿瘤、肾疾患、脑血管病变、肌病、休克等其含量均可增高。

3.用于AMI和亚急性MI的辅助诊断时,AMI后8～18h开始升高,达峰时间为24～72h,持续时间6～10d。AMI时α-HBDH的升高倍数多为5～6倍,个别可高达10倍。

4.由于α-HBDH特异性低,通常可用于观察是否存在组织、器官损伤。如α-HBDH持续正常,可除外组织、器官损伤;如α-HBDH总酶活性升高,可能有组织、器官损伤,常用于广泛性癌症化疗时的监测。

【注意事项】

1.由于具有4个H亚基的LD1比其他同工酶对α-酮丁酸有更大的亲和力,故可用该指标反映LD1的活性变化。由于实验所采用的底物与LD测定不同,其酶活性不等于以乳酸为底物的LD1和LD2的活性之和。

2.标本采取时应该避免溶血。红细胞中α-HBDH含量高,标本采集后应在2h内分离血清。溶血可使结果偏高。草酸盐抗凝剂抑制LD,应避免使用。由于LD的稳定性与温度有很大关系,不同的同工酶在不同的温度下稳定性也不同,因此不管在什么温度下(包括冷冻)保存,均可导致LD酶活性丧失。

3.LD及其同工酶作为早期诊断AMI的标志物,特异性和敏感性较差,目前在临床上的应用已逐渐减少。

九、血清淀粉酶测定

【概述】淀粉酶是水解淀粉和糖原的酶类总称。根据酶水解产物异构类型的不同可分为α-淀粉酶与β-淀粉酶。血清淀粉酶来源于胰腺和唾液腺的分泌,另外近端十二指肠、肺、子宫、泌乳期的乳腺等器官也有少量分泌。淀粉酶对食物中多糖化合物的消化起重要作用。血清淀粉酶活性测定主要用于急性胰腺炎的诊断。

【检测方法】黏度测量法、比浊法、碘量法、糖化法和染料释放法等。

【参考区间】亚乙基-4-NP-麦芽庚糖苷法(EPS法):血清淀粉酶≤220U/L,尿液淀粉酶≤1200U/L;碘-淀粉比色法:血清淀粉酶80～180U/L,尿液淀粉酶100～1200U/L。测定方法不同参考区间有一定的差异,建议各实验室建立自己的参考区间。

【临床意义】

1.血清淀粉酶升高

(1)急性胰腺炎:最常见于急性胰腺炎,发病后2～12h活性开始升高,12～24h达峰值,2～5d下降至正常。虽然淀粉酶活性升高程度并不一定和胰腺损伤程度相关,但升高程度愈大,患急性胰腺炎的可能性愈大。怀疑急性胰腺炎时应连续监测淀粉酶,并结合其他检查,如胰脂肪酶、胰蛋白酶等。

(2)急腹症:急性阑尾炎、肠梗阻、胰腺癌、胆石症、溃疡病穿孔及吗啡注射后等均可见血清淀粉酶增高,但常低于500U/L。

(3)慢性胰腺炎:慢性胰腺炎时淀粉酶活性可轻度升高或降低,但没有很大诊断意义。

(4)胰腺癌:胰腺癌早期淀粉酶活性也可升高。

(5)流行性腮腺炎时血和尿中淀粉酶活性显著升高。

2.血清淀粉酶减低　血清与尿液中淀粉酶同时减低主要见于肝炎、肝硬化、肝癌及急性和慢性胆囊炎等。肾功能障碍时,血清淀粉酶也可降低。

3.尿淀粉酶升高　血液中淀粉酶能被肾小球滤过,急性胰腺炎尿中淀粉酶约在发病后12～24h开始增加,下降比血淀粉酶慢,所以在急性胰腺炎后期测定尿淀粉酶更有价值。

4.淀粉酶同工酶　血清淀粉酶来源于胰腺、唾液腺和许多其他组织,所以淀粉酶活性升高时,同工酶测定有助于疾病鉴别诊断。P-同工酶升高或降低时,可能有胰腺疾病;S-同工酶变化可能是源于唾液腺或其他组织。

【注意事项】

1.淀粉酶的测定结果受方法的影响较大,不同方法参考值不同,必须了解所用测定方法和参考值,才能做出正确的诊断。

2.成年人血液中淀粉酶与性别、年龄、进食关系不大,新生儿淀粉酶缺乏,满月后才出现此酶,并逐步升高,约在5岁时达到成人水平。老年人淀粉酶开始下降,约低25%。

3.溶血的标本使淀粉酶的检测结果均有不同程度的升高。

4.结果如超过线性范围,可用生理盐水按1∶1稀释,测定结果乘2。

5.药物如促胰腺激素、肠促胰腺肽、缩胆囊素、药物性胰腺炎、噻嗪类、类固醇等均可使淀粉酶测定结果升高。

6.应用血清测定,如急需测定应用肝素抗凝,因其他抗凝剂会抑制淀粉酶活性。原因是抗凝剂螯合钙离子,柠檬酸盐、EDTA和草酸盐抑制淀粉酶活性可达15%。

7.血清淀粉酶比较稳定,室温保存1周或冰箱保存2个月,酶活性没有变化。尿液酸性时淀粉酶稳定性差,应将pH调节到近7.0保存。

十、血清胆碱酯酶测定

【概述】胆碱酯酶(Ch E)是肝合成而分泌入血的,它们和血浆白蛋白一样,是肝合成蛋白质功能的指标。人和动物的Ch E有两类,一类是真胆碱酯酶(ACh E),分布于红细胞及脑灰质等中;另一类是拟胆碱酯酶(PChE),分布于肝、脑白质及血清等中。ChE的主要功能为催化乙酰胆碱的水解。

【检测方法】比色法、速率法。

【参考区间】速率法5000～12 000U/L,比色法130～310U。测定方法不同参考区间有一定的差异,建议各实验室建立自己的参考区间。

【临床意义】

1.增高　见于神经系统疾病、甲状腺功能亢进、糖尿病、高血压、支气管哮喘、Ⅳ型高脂蛋白血症、肾衰竭等。

2.减低

(1)由于血清胆碱酯酶由肝脏合成,故此酶活性降低常常反映肝脏受损。①急性病毒性肝炎:患者血清胆碱酯酶降低与病情严重程度有关,与黄疸程度不一定平行,若活力持续降低,常提示预后不良。②慢性肝炎:慢性迁延型肝炎患者此酶活力变化不大,慢性活动型肝炎患者此酶活力与急性肝炎患者相似。③肝硬化:若处于代偿期,血清胆碱酯酶多为正常,若处于失代偿期,则此酶活力明显下降。④亚急性重型肝炎患者特别是肝昏迷患者,血清胆碱酯酶明显降低,且多呈持久性降低。⑤肝外胆道梗阻性黄疸患者,血清胆碱酯酶正常,若伴有胆汁性肝硬化则此酶活力下降。

(2)见于有机磷中毒、肝炎、肝硬化、营养不良、恶性贫血、急性感染、心肌梗死、肺梗死、肌肉损伤、慢性肾炎、皮炎及妊娠晚期等,以及摄入雌激素、皮质醇、奎宁、吗啡、可待因、可可碱、氨茶碱、巴比妥等药物。

十一、血清腺苷脱氨酶测定

【概述】腺苷脱氨酶(ADA)是嘌呤核苷代谢中重要的酶类,属于巯基酶,每分子至少含2个活性巯基,其活性能对氯汞甲酸完全抑制。ADA能催化腺嘌呤核苷转变为次黄嘌呤核苷,再经核苷磷酸化酶作用生成次黄嘌呤,其代谢缓和终产物为尿酸。

【检测方法】比色法、速率法,XOD-PAP法(第四代改良法)。

【参考区间】速率法19.6U/L,比色法≤30U/L。

【临床意义】腺苷脱氨酶是一种与机体细胞免疫活性有重要关系的核酸代谢酶。测定血液、体液中的ADA及其同工酶水平对某些疾病的诊断、鉴别诊断、治疗及免疫功能的研究日趋受到临床重视。

1.肝脏疾病　ADA活性是反映肝损伤的敏感指标,可作为肝功能常规检查项目之一,与ALT或GGT等组成肝酶谱能较全面地反映肝脏疾病的酶学改变。

2.判断急性肝损伤 急性肝炎(AH)时ALT几乎明显升高,ADA仅轻、中度升高,且阳性率明显低于AST和ALT。因此ADA在诊断急性肝损伤时有一定价值,但并不优于ALT。重症肝炎发生酶胆分离时,尽管ALT不高,而ADA明显升高。AH后期,ADA长高率高于ALT,其恢复正常时间也较后者为迟,并与组织学恢复一致。因此,ADA较ALT、GGT更能反映急性肝损伤,并有助于探测AH的残留病变和肝脏病变进展。ALT恢复正常而ADA持续升高者,常易复发或易迁延为慢性肝炎。

3.协助诊断慢性肝病　在反映慢性肝损伤时ADA较ALT为优。慢性肝炎、肝硬化和肝细胞癌患者血清ADA活性显著升高。其阳性率达85%～90%,而肝硬化时ALT多正常或轻度升高,故ADA活性测定可作为慢性肝病的筛选指标。失代偿期肝硬化ADA活性明显高于代偿期肝硬化,因而可判断慢性肝病的程度。另外,慢性活动性肝炎ADA活性明显高于慢性迁延性肝炎,故可用于二者的鉴别诊断。

4.有助于肝纤维化的诊断　肝硬化患者血清ADA活性明显高于急性黄疸型肝炎、慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、PHC、阻塞性黄疸及对照组,慢性活动性肝炎者也明显高于慢性迁延性肝炎者及对照组,表明ADA活性差异关键在于肝纤维化程度,而与肝细胞损害关系不大。蔡卫民等用肝硬化的肝组织切片标本,做肝纤维化程度的分级评分观察,发现积分均值≤1.5者ADA阳性率(38.46%)显著低于>1.5者(86.96%),证实ADA活性与肝纤维化程度有关。随肝纤维化程度增加,ADA活性逐渐增加,即肝硬化>慢性活动性肝炎>慢性迁延性肝炎。

5.有助于黄疸的鉴别　有人对28例肝细胞性黄疸和19例阻塞性黄疸患者ADA和GGT活性进行比较,发现ADA鉴别意义最大,而其他酶在两种黄疸之间无明显差异(P>0.05)。另有文献报道,阻塞性黄疸血清ADA活性及阳性率(16.7%),均明显低于肝细胞性黄疸(57.3%)及肝硬化伴黄疸者(80.9%),且重叠较小,尤其与GGT、ALP和5’-NT同时测定,如三项指标均增高,而ADA正常则更支持阻塞性黄疸的诊断。

6.其他

(1)阿米巴肝脓肿(ALA):ADA活性明显减少。

(2)重症联合免疫缺陷病(SCID):1972年Giblett等首先报道ADA活性缺乏与SCID有关,这一发现曾引起临床和基础免疫学的很大重视。ADA作为核酸代谢重要的酶类,其缺乏可导致核酸代谢障碍,影响到胸腺的发育,从而引起免疫功能缺陷。综合国内外资料表明,SCID的传递者细胞内ADA活性显著低于正常对照,SCID患者该酶活性更低,甚至不及正常人的10%,患儿羊水细胞内ADA活性可能低至正常胎儿的1%以下。因此,胎儿羊水中纤维细胞ADA活性能有效地对SCID婴儿进行产前诊断。

(3)血液病:Valentine等报道慢性溶血患者红细胞ADA活性显著升高,为正常人的45～70倍。由于腺苷的过度消耗,使ATP生成减少,导致红细胞提前破坏,而出现贫血症状。先天性再生障碍性贫血患者红细胞ADA明显高于正常对照,其酶活性高于溶血性贫血及获得性再生障碍性贫血。因此,红细胞内ADA活性可能成为诊断先天性再生障碍性贫血的唯一指标。

(4)肿瘤:肿瘤患者血清及组织中ADA活性均升高,但前者阳性率仅为15%～40%。肺癌和结肠癌组织中ADA活性均明显高于正常肺和结肠组织。

(5)脑膜炎的鉴别诊断:1973年Piras首先提出结核性脑膜炎患者CSF-ADA明显升高,并用于结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎及病毒性脑膜炎的鉴别。Coovadia和Ribera等报道结核性脑膜炎患者CSF-ADA增高的阳性率为73%～99.4%。王北宁等报告64例结核性脑膜炎和非结核性脑膜炎CSF-ADA值分别为18.24±2.36U/L和1.43±0.21U/L,以>1.85U/L(非结核性脑膜炎X+2SD)为结核性脑膜炎的诊断标准,其阳性率为90.6%,非结核性脑膜炎则全部阴性。还发现结核性脑膜炎发病初1个月内明显升高,治疗3个月后则明显下降,治愈者可恢复正常。罗蔚锋等发现结核性脑膜炎患者CSF-ADA活性显著高于正常对照和病毒性脑膜炎组。以8U/L为阳性界限值,病毒性脑膜炎组和对照组均100%阴性,结核性脑膜炎组阳性率91%,特异性为100%,其含量变化与结核性脑膜炎患者抗结核治疗及病程发展有一定关系。因此,CSF-ADA测定可作为早期结核性脑膜炎诊断、观察病情和疗效的常规检查项目。

Mishra等报道结核性脑膜炎组CSF-ADA活性明显高于细菌性脑膜炎组、脑炎组和对照组,以ADA活性>5U/L为临界值,其对结核性脑膜炎的诊断灵敏度和特异度分别为89%和92%。结核性脑膜炎CSF-ADA水平与CSF细胞数、淋巴细胞百分数、蛋白浓度显著相关。认为CSF-ADA活性可作为儿童结核性脑膜炎早期鉴别的简便快速和有用的诊断指标。

(6)浆膜腔积液的鉴别诊断:鉴别结核性和非结核性胸腹腔积液是临床病因诊断的一个常见难题,1978年Piras等报道结核性胸腔积液中ADA活性明显高于其他原因所致的胸腔积液,提出胸腔积液ADA活性可用于结核性和癌性胸膜炎的鉴别诊断。费晓峰等对72例不同胸腔积液的ADA活性进行测定,以40U/L为界,结核性均超过此值,恶性者97.9%低于此值,小于35U/L者占93.2%,故作者认为胸腔积液ADA大于40U/L提示结核性,小于35U/L提示恶性或非结核性。

十二、血清5’-核苷酸酶测定

【概述】5’-核苷酸酶(5’-NT)是一种对底物特异性不高的水解酶,可作用于多种核苷酸。此酶广泛存在于人体组织,如肝、胆、肠、脑、心、胰等。定位于细胞质膜上,在肝内此酶主要存在于胆小管和窦状隙膜内。

【方法】速率法、钼蓝显色法。

【参考区间】速率法:正常成年人血清活性0～11U/L;钼蓝显色法:正常成年人血清活性2～17U/L,儿童稍低。60岁以上老人的均值约为青壮年的2倍。

【临床意义】5’-NT主要用于肝胆疾病的临床诊断,是一个应用较早的酶,5’-NT增高主要见于肝胆疾病,尤其是阻塞性黄疸,也可见于肝癌和肝炎,在多数情况下,5’-NT活性与ALP的活性一致,但在下列情况时,5’-NT与ALP活性不同。

1.肝外胆道梗阻时,5’-NT活性一般与ALP相平行,但短期梗阻时,5’-NT活性一般不会增高,当较长的梗阻解除后,5’-NT活性的下降比ALP快。

2.在胆汁淤积并发胆管炎、原发性和继发性胆汁性肝硬化和慢性肝炎时,5’-NT升高率高于ALP;肝肿瘤和肝肉芽肿时,5’-NT升高的敏感性高于ALP;酒精性肝硬化时,5’-NT一般不升高;肝衰竭时,5’-NT正常。

3.血清5’-NT活性升高主要见于肝胆系统疾病,如阻塞性黄疸、肝癌、肝炎等,其活性变化与ALP一致。但骨骼系统疾病,如肿瘤转移、畸形性骨炎、佝偻病、甲状旁腺功能亢进等,通常ALP活性升高,而5’-NT正常。因此ALP和5’-NT同时测定有助于肝胆和骨骼系统疾病的鉴别诊断。

4.对诊断儿童和婴儿肝病,5’-NT比ALP敏感且具有特异性,因为5’-NT活性无生理性升高,而ALP在儿童和婴儿有生理性增高现象。

5.诊断妊娠性肝内胆汁淤积5’-NT比ALP敏感,因为5’-NT无生理性增高。

【影响因素】

1.用血浆测定可引起浑浊,与金属离子螯合的抗凝剂会干扰锰的激活作用。

2.儿童可稍低于成人。

3.5’-NT在室温中易失活并可增加氨的含量,故标本应置冰箱保存,4℃可保存4d,-20℃可保存数月。

十三、β-N-乙酰氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性测定

【概述】β-N-乙酰氨基葡萄糖苷酶(NAG)是一种人体细胞内溶酶体酸性水解酶,广泛存在于各种组织器官、体液、血细胞中,在肾近端小管上皮中含量最高,当肝细胞受到损害时,细胞内溶酶体膜破裂,大量溶酶体内NAG释放入人体血清中,形成溶酶体酶血症。通过肾干冻切片发现NAG存在于近端肾小管细胞的溶体酶中,分子量约为14万,是一种重要的溶酶体酶,与许多糖类及糖蛋白代谢有关,酶的活性最高值是在近曲小管,低值在肾小球、近端小管垂直部、髓袢上升支和皮质集合管,膀胱黏膜含量最低。

因其分子量大而不能从肾小球滤过,又因为它在尿液中不易失活,正常时尿NAG的排出量相当恒定。当肾小管损伤时,尿中NAG升高,原发性肾病综合征可并发肾小管的损害,而肾小管的损害被认为是决定肾功能恶化的主要因素。因而人体液(血液、尿液)中NAG活力的大小可用作多种疾病的有效辅助诊断指标,检测体液中NAG活力对肾患者具有重要的临床价值。

【检测方法】速率法。

【参考区间】正常成年人血清NAG活性为15～27U/L;尿液NAG活性为0.3～11.5U/L。

【临床意义】

1.尿NAG活性增高是肾小管损害的较灵敏指标。增高见于急慢性肾炎、休克引起的肾衰竭(NAG特高)、肾病综合征、流行性出血热、中毒性肾病。肾病恢复期或肾实质病变不重时,增高不明显。下泌尿系统感染和尿路结石时,NAG可正常。

肾移植患者,尿NAG测定可早期发现排斥反应。一般在临床出现各种指征前1～3d即有尿NAG活性增高。

2.肝硬化和慢性活动性肝炎晚期,肝组织有纤维化倾向者,血清NAG活性升高;中晚期妊娠,血清NAG活性亦见升高。

【注意事项】浑浊或有很多沉淀物的尿液请先离心后再测定。

十四、血清脂肪酶(LPS)活性测定

【概述】脂肪酶(lipase,LPS)是一组特异性较低的脂肪水解酶类。主要来源于胰腺,其次为胃及小肠,能水解多种含长链(8～18碳链)脂肪酸的甘油酯。LPS应和另一组特异性很低的酯酶(esterase)相区别。酯酶作用于能溶于水的含短链脂肪酸的酯类;而脂肪酶仅作用于酯和水界面的脂肪,只有当底物呈乳剂状态时,LPS才发挥作用。脂肪酶的最大催化活性及特异性,必须要有胆汁酸盐、脂肪酶及共脂肪酶(colipase)的共同参加。在乳化的三油酸甘油酯底物中应含有胆汁酸盐、共脂肪酸和Ca2+。胆汁酸盐的作用是清除底物-水界面的蛋白质,包括有干扰作用的酶。共脂肪酶与胆汁酸结合后生成胆汁酸盐-共脂肪酸酶复合物,便于脂肪酶与共脂肪酶结合。在胆汁酸盐-共脂肪酶-脂肪酶结合物中,脂肪酶方可催化底物反应。Ca2+在胆汁酸盐的存在下,促进酶对底物的结合,缩短酶促反应的延滞期,可轻度增加酶对底物的分解作用。脂肪酶对长链脂肪酸甘油酯酰基水解的特异性高,而对短链脂肪酸甘油酯酰基水解的特异性低,但水解速度快,例如脂肪酶对三丁酸甘油酯比对三油酸甘油酯的水解速度大12倍。

脂肪酶的半衰期为7～14h,是由肾小球滤过排泄的,在肾小管完全重吸收后降解。这表示脂肪酶只在明显的蛋白尿存在时,才能用免疫方法在尿中测定。

【检测方法】偶联法、色原底物法、比浊法。

【参考区间】偶联法:健康成年人血清脂肪酶活性为1～54U/L;色原底物法:健康成年人血清脂肪酶活性为13～63U/L;比浊法:酶活性呈正偏态分布,单侧95%上限为7.9U。

【临床意义】

1.急性胰腺炎　急性胰腺炎发作后4～8h,血清脂肪酶开始升高,24h达到高峰,持续时间10～15d。发病后24h检测LPS对急性胰腺炎诊断的灵敏度最高,它可升高至正常参考值上限的20～54倍。LPS测定诊断敏感性为80%～100%,特异性为84%～96%,而血清淀粉酶分别为73%～79%和82%～84%,如两者同时测定,可提高急性胰腺炎的诊断准确性。

2.慢性胰腺炎和其他疾病　在慢性胰腺炎和胰导管梗阻时,脂肪酶可升高也可降低;非胰腺炎的疾病如肾脏疾病、各种急腹症(如急性胆结石、肠梗阻、肠坏死、十二指肠溃疡和肝病)、急性酒精中毒、糖尿病酮酸症,内窥镜胆道胰管探查均可有不同程度的脂肪酶增高;腮腺炎未累及胰腺时,LPS通常在正常范围。

【注意事项】

1.三酰甘油测定试剂和胆固醇(包括HDL-C和LDL-C)测定试剂中,均含有脂肪酶。

2.胆红素<1000μmol/L,血红蛋白<5g/L和三酰甘油<22mmol/L均无显著干扰。

3.如果样本中LPS>300U/L时,需用生理盐水稀释后重新测定,结果乘以稀释倍数。

(李洪臣　李贵霞　冯志山)