医院感染是与医院的建立和发展相伴相生的,对医院感染的认识也受到当时的社会条件、医学发展的制约。随着疾病谱的变化和医学科学的进步、发展,医院感染的性质和特点也不断地发生着变化,对医院感染的研究也越来越受到重视。
一、细菌学时代以前
在细菌学时代以前,由于不了解感染是由致病微生物所致,没有消毒隔离措施,交叉感染在医院里横行肆虐,而医务工作者面对这些现象却不知所措,那时外科手术感染率几乎为100%。记载中对18世纪末法国巴黎Dieu医院的描述:“这是一个最大的医院,住着大量患者,而它同时也是一个最富有和最可怕的医院。”当时在这所医院里,医师护士在给患者伤口换药时,使用同一块纱布,连续地为不同患者清洗伤口,在没有消毒措施的情况下,感染从一个患者传给另一个患者,从而使医院内交叉感染蔓延,结果是截肢后的死亡率高达60%。
在18世纪末,产院在欧洲逐渐兴起。虽然在形式上使产妇分娩更正规,但分娩后因产褥热导致死亡率极高。Thomas Lightfoot曾认为“产院是引导产妇走向死亡之门”。由于产褥热的危害和影响,直至1940年,在某些发达国家仍有50%的产妇不愿到医院分娩。1843年,Holmes根据大量观察发现,产褥热与医师在尸检后不洗手就检查产妇与接生有关,采取了一些预防措施,降低了产褥热的发生率,并于1843年在英国首先向波士顿医学促进会提出了自己的看法。他认为医师在做过尸体解剖之后即检查产妇,会把尸体上的病原体从手上传播给产妇。现在看来,这一认识无疑是正确的。但在当时条件下,他的见解却没有被医务界注意和接受。
此后,奥地利维也纳的Semmelweiss(1818-1865)对产褥热进行了系统研究,他注意到医院里由医师或实习医学生接生的产褥热病死率高达10%,由助产士接生的病死率是3%。进一步发现,做过尸体解剖的医师在离开解剖室时手没洗干净就去处理产妇,而助产士从不接触尸体的检查工作,而且也比较注意手的卫生。他还发现,在他自己的医院里,如果医师们在做尸体解剖之后用漂白粉溶液冲洗双手,病死率能大幅度降低到1%。在研究和实践过程中,他先后提出下列观点:“引起死亡的原因并非伤口本身,而是伤口被尸体材料感染。”“产褥热不但经尸体材料传播,也可经活着的患者的坏死材料传播。”后来又发现产褥热的暴发与再次使用污染的被服有关。1847年他提出一项规定:所有做完尸检的医师或医学生,要在漂白粉溶液中刷洗手,直至手上的尸体味消失为止。这项措施收到了显著效果。他的研究成果“产褥热的病原学观点和预防”于1861年发表,为控制产褥热做出了很大贡献。在细菌学以前时代,产褥热是当时欧洲医院感染中造成损失最大、问题最严重、研究最多、并最终得到解决的问题。
Nightngale(1820-1910)在1854-1856年的战争中率领几十名护士到前线医院工作,建立医院管理制度,加强清洁工作和护理,对传染患者采取隔离、通风等措施,仅4个月就使前线伤病员的死亡率从42%降至2.2%。
这些发生在一百多年前的实例,生动地反映了人们对医院感染的认识,揭示了医院感染只要采取有效措施,就可以很好地控制。但是,由于受当时科学条件的限制,医务人员不可能认识到微生物及其传播的危害。
二、细菌学时代
法国微生物学家Pasteur(1822-1895)在显微镜下发现空气中有微生物,并采用加热、消毒法来减少其数量,以控制其感染。受Pasteur发现的启示,英国外科医师Lister(1827-1912)首先认为创伤感染和化脓是微生物入侵所致,要想消除感染,不但要消灭进入手术切口的微生物,还要防止空气中、外科医师手中、外科器械上的微生物接触到手术创口,Lister最终选择了石碳酸(苯酚)作为消毒剂。1865年8月12日,Lister实施了第一例抗菌手术,手术前他用石碳酸清洗了所有的手术器械和手术用品,而且连空气也用石碳酸进行了喷雾消毒,这次手术非常成功,很快他的消毒方法传播到全世界,为无菌手术法的建立开创了良好的开端,奠定了外科消毒和防腐的基础。Halstead(1852-1922)在John Hopkinks医院工作时,因其未婚妻(手术室护士)对升汞洗手过敏,便请Goodyear公司于1889年制作了两副橡胶手套,从此开创了外科手术时戴手套的新纪元。
在造成不同医院感染的各种危险因素的调查研究中,有两项工作值得一提。Simpson为证明大医院死亡率大于小医院,选用不同规模医院内及未住院截肢病例进行研究。结果显示,医院规模越大,截肢患者感染死亡率越高;同时也说明,医院规模越大,医院感染发生的机会也越多。Dukes在1929年研究了与插管有关的尿道感染问题。他观察到所有留置导尿管的直肠手术患者都发生了尿道感染,在详细论证之后,他提出了根据尿中白细胞数量来判定尿路感染的诊断方法和标准。
在Lister之后,外科的先驱者们认识到杀灭手术室中微生物的重要性,使外科手术最终走进了无菌时代,这是人类医学史上一个伟大的成就。采取了切断传播途径的方法,外科手术终于是安全的,术后感染是少见的,微生物不再是手术的最主要威胁。
三、抗菌药物时代
第二次世界大战结束后,随着欧美国家经济的恢复,科技发展逐步加快。现代医院不断建立发展起来,能为患者提供较高水平的医疗服务。它的显著特点就是具有现代管理水平,同时各种药物和先进设备普遍应用。由于抗生素的发现,并从未间断使用,使之在发挥了巨大治疗作用,挽救了患者生命的同时,也使医院感染出现了新的特点。
1928年英国的弗莱明在实验中发现了青霉素,1929年7月在《英国医学杂志》上发表了他的研究成果。然而,青霉素的发现并没有引起应有的重视。第二次世界大战爆发后,澳大利亚病理学家弗罗雷(Florey,1898-1968)和德国病理学家钱恩(1906-1979)从旧文献中发现了弗莱明那篇早已被忘却的论文,从而引起了人们对青霉素的密切关注。通过大批科学家的通力合作,经过大量的实验室研究和动物实验,青霉素终于得以进入临床应用阶段。1940年青霉素在英国应用于第一个患者,肯定了它的疗效。之后投入市场大量使用,从此开始了抗生素时代。此后,高效、长效且不良反应少的品种陆续问世,使得临床可供选择的抗菌药物不断增多。起初,抗菌药物在治疗和预防感染上有特殊效果,以至于造成了轻视无菌技术和消毒隔离制度的现象,导致医院感染情况较前更为严重。由于细菌产生了耐药性的原因,使得抗菌药物的作用越来越不如前,促使人们又不断去研制新的抗菌药物。
其后一系列抗菌药物的发现,其长期使用的结果,使细菌产生了耐药性,疗效降低,用药后仍继续发生感染。在寻找和使用新的抗生素的过程中,人们发现每种抗生素,无论开始应用时多么强有力,不久总有耐药菌株产生;实际上,几乎没有一种细菌对常用的抗生素不产生耐药性。在此期间,医院感染的菌株也发生显著变化。20世纪40年代前的医院感染几乎都是革兰阳性球菌;进入20世纪50年代,人们发现革兰阳性球菌已对许多抗生素(如青霉素、链霉素等)具有耐药性;从20世纪60年代起革兰阳性球菌作为医院感染的主要病原地位逐渐下降,并被革兰阴性杆菌、肠球菌及其他菌所代替。人们还从耐药问题研究中发现,细菌的耐药质粒(plasmid)具有传递耐药性的功能,并因此形成特殊的医院耐药性菌株。
在现代阶段,对医院感染研究起到很大促进作用的是20世纪50年代在欧美首先发生的耐甲氧青霉素金黄色葡萄球菌(MRSA)感染。这种感染发展很快,在世界上许多国家流行。1958年在美国疾病控制中心(CDC)召开了关于MRSA感染的学术会议。会议分析了造成流行的原因,制订了一系列预防措施。这次会议从微生物学和流行病学监测、控制措施到医院感染管理都建立了雏形,并且和抗生素治疗相结合来解决医院感染问题,从此揭开了现代医院感染管理研究的序幕。
四、现代医院感染管理时代
在MRSA医院感染得到控制后,免疫抑制药应用和插入性操作等危险因素在医院感染中产生的巨大影响也引起了人们的关注。在20世纪70年代后期免疫抑制药出现后,使器官移植有了长足进展,但同时由于机体免疫功能受到严重抑制,条件致病菌引起各种感染,成为十分棘手的问题。为诊断和治疗目的而采用的各种插入性操作,如各种插管和内镜等,损伤了机体防御系统,增加了病原体的侵入途径,也就大大增加了医院感染的机会。此外,其他各种危险因素不同程度地影响着医院感染的变化特点。
为了全面地控制医院感染的发生,西方发达国家开始有组织地开展医院感染监测活动。美国于1963年召开医院感染学术会议,建议用流行病学方法建立医院感染监测系统,并强调了对医护人员教育的重要性。20世纪60年代末,CDC组织8所医院参加的医院感染监测试点,雇用了专职的医院感染控制护士。取得基本经验后,于1970年召开了第一次医院感染国际会议,重点探讨医院感染监测的重要性。之后,建立了世界上第一个约有80所医院参加的全国医院感染监测系统;此系统一直坚持到现在,保持和推动了全国医院感染监控工作。从1974年开始的“医院感染控制效果的研究(SENIC)”证明了这是一个十分有效的医院感染监控方法,从而在全世界推广应用,取得了令人振奋的成果。在全面监测的基础上,国际上又开始了针对各种危险因素的目标监测。
近些年来,医院感染已成为全球医学界的研究课题,国际上医院感染管理研究工作发展很快,管理研究队伍不断扩大。很多国家成立了相应的学会,如英国、日本的“医院感染学会”、美国的“医院感染工作者协会”。很多国家在医学院校都开设了医院感染课,美国JCAH在1985年制订了“医院感染控制标准”,并把它列为评价医院的标准之一。不少国家出版了专著及杂志,如美国的《医院感染管理》《综合医院隔离技术的应用》《美国感染控制杂志》《感染控制》,英国的《医院感染杂志》等。
我国医院感染的研究及控制工作起步较晚。1986年国家卫生部组织“医院感染管理研讨会”,1987年国家卫生部组织“全国医院感染学术会议”,1994年卫生部颁布了《医院感染管理规范(试行)》,2000年以后卫生部进一步加强了医院感染管理标准规范的制订工作,修订了《医院感染管理规范(试行)》,要求医院设立医院感染管理部门,配备专门人员负责日常医院感染自身管理工作,为医疗机构的医院感染预防控制体系的建立提供了组织保证。此外,《消毒管理办法》和《医疗卫生机构消毒技术规范》的修订使医疗机构日常消毒管理工作有了更具操作性的规范要求。
卫生部还在湖南湘雅医院建立了全国医院感染培训基地。国际医院感染控制联合会已接纳我国为常务理事国。中国医院协会、中华预防医学会、中华护理学会也相继成立了“医院感染管理委员会”和“医院感染控制分会”等组织。至今,中国医院协会已经举办了19届全国年会,中华预防医学会已经举办了22届年会。1994年经中国科协批准创办了《中华医院感染学杂志》为国家一级刊物,之后又创办了《中国医院感染控制》等专业杂志。
在2003年传染性非典型肺炎暴发后,我国政府及其有关部门对预防和控制医院感染管理的重视程度提到了前所未有的高度,加快了我国卫生法制建设的进程,修订了《中华人民共和国传染病防治法》,对医院在预防和控制传染病中的责任、培训、疫情报告、院内感染等做出了明确规定。先后又制订了《医疗废物管理条例》《病原微生物实验室生物安全管理条例》《医疗机构传染病预检分诊管理办法》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)》《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等一系列与医院感染控制和管理有关的法规、规章、标准规范,以进一步强化传染病的预检分诊、医疗废物管理、实验室安全、诊疗器械清洗消毒等。2006年9月1日后以《医院感染管理办法》为代表的法规、规范、指南不断建立健全。医院感染组织结构不断完善,从事医院感染控制专业的队伍不断稳定壮大,医院感染控制专业迎来了科学化、规范化、标准化的快速发展期。
在现代医学时代,在同医院感染作不懈斗争的过程中,必将能找到更新的方法,采用更有效的措施,控制医院感染,并使医院感染管理研究不断向前发展。
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