微生物实验室在医院感染控制中的作用

医院内感染又称医院获得性感染,是指患者在入院时不存在,也不处于潜伏期而在住院期间发生的感染,同时也包括在住院期间感染但处于潜伏期而在出院后才出现症状的感染。20世纪50年代起,发达国家就十分重视医院内感染,我国在80年代后期,全国各级医院相继建立了医院内感染控制组织,简称医院感染控制科。管理程序上,有的医院将检验科临床微生物室作为其实验技术平台,相关工作内容进行配合;有的医院则由院感科直接负责临床微生物室工作,开展相关实验工作。总之,临床微生物室在医院内感染控制中的地位和作用,正在变得愈来愈重要,引起各级医疗机构的高度重视和支持。

一、临床微生物室的工作内涵

(一)临床标本感染病原学诊断

临床微生物室可通过各种实验技术手段,对采集来的临床标本进行病原学诊断。例如直接涂片的各种染色,常见的有革兰染色、抗酸染色、墨汁染色等。或者标本培养与鉴定,如常规细菌培养、厌氧培养、二氧化碳兼性需氧培养、细胞培养等,通过仪器或手工方法鉴定。血清学试验包括直接和间接各种标记技术。分子生物学方法,如聚合酶链反应等。目的是为送达实验室的各类临床标本,进行感染病原学初步鉴定,给出一个检验学诊断建议。

1.直接涂片加各种染色的临床意义

(1)应用革兰染色对痰涂片镜检初步判断痰液中是否存在革兰阳性球菌和(或)革兰阴性杆菌,抑或有无真菌孢子和(或)菌丝。

(2)对脑脊液或瘀斑涂片检测有无革兰阴性双球菌(脑膜炎双球菌可能性大)存在。

(3)对尿道分泌物涂片检测脓细胞内外有无革兰阴性双球菌(淋病奈瑟菌可能性大)。

(4)对粪便涂片检测球杆菌比值或酵母样真菌,提示临床有无肠道菌群失调存在等。

2.微生物培养技术　大型儿科专科医院或妇幼保健院的微生物实验室,基本都采用了全自动血培养仪、电子恒温培养箱、CO2孵箱和全自动微生物鉴定药敏分析仪,可进行常见细菌培养与分离鉴定。条件差些的实验室可使用半自动仪器或手工鉴定卡。

3.血清学实验　大多数情况下采用酶免法(EIA)或免疫荧光技术,有些试验仍采用间接凝集法,如RPR。

4.分子生物学方法以及其他技术　目前,微生物领域的分子诊断技术迅速发展,例如实时定量PCR。近年来,基于蛋白质组学的质谱技术,凭借其高灵敏度、高通量、快速等特点,在微生物领域探索其应用价值。这一技术已在若干个特大型医院的微生物室投入使用,利用基质辅助激光解析电离飞行时间质谱技术,可对临床样本中分离的细菌、真菌等进行快速鉴定。与传统的表型鉴定及分子生物学技术相比,该技术具有高通量、低成本、快速准确的优势,可直接从血液、尿液等临床标本中鉴定细菌。在细菌耐药性检测方面也已获得阶段性进展。

(二)提供体外药敏试验结果与季度分析报告,指导临床合理用药

目前,我国临床微生物室体外药敏试验判断标准主要来自美国临床和实验室协会(Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI)提供的标准方法,CLSI前身是美国临床实验室标准化委员会(National committee for clinical laboratory Standards,NCCLS)。

CLSI提出的抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准,是国内临床细菌检验遵循的标准。由于制订该项标准需要投入大量的人力、财力和物力,所以世界上大多数国家也包括中国在内,还没有建立自己的标准而一直依赖CLSI的方法和标准。CLSI标准每年更新,对分离的病原菌进行药敏试验,为临床提供科学的用药选择,使临床医师选用敏感的抗菌药物,以挽救患者的生命,尤其是在目前临床上多重耐药菌株和泛耐药菌(毒)株有日益增多趋势。未得到药物敏感试验之前,临床医师可根据本地区或本单位的以往提供的耐药监测报告,经验性选择可能有效的药物,然后再根据临床微生物室发出的患者感染菌株的个体体外药敏试验报告,结合临床情况,选取敏感药物或组合进行合理的调整。

(三)院内病原菌耐药细菌监测

临床微生物室工作内容之一,就是对本单位各临床科室,近期主要的流行菌群(包括细菌、真菌或病毒)分布情况,以及各菌(毒)群对医院近期常用抗菌药物的耐药资料进行统计分析,及时发现本单位,需要时可以提供单一临床科室(ICU或PICU)或某个护理单元病房一个时期以来的菌群耐药趋势,为临床经验用药提供科学有效的实验依据,成为临床医师经验用药的有利助手。

(四)细菌耐药机制与变化趋势监测

根据抗生素交替使用可减少耐药菌株产生的原则,临床微生物室可对本单位各临床科室分离的耐药菌株分析其耐药机制,发现临床各科流行菌株的抗生素选择压力,可适当调整抗生素投放力度,减少耐药菌株的产生和流行。如在首都儿科研究所附属医院监测临床常见的医院内感染菌之一大肠埃希菌产超广谱β内酰胺酶菌株其耐药基因型以CTX-M型为主,它的主要耐药表型特点是对头孢噻肟高度耐药,而对头孢他啶敏感,对碳青霉烯类敏感。CTX-M型超广谱β内酰胺酶的产生与临床大量使用头孢噻肟密切相关,因此,根据这种情况可适当减少头孢噻肟临床用量,对产CTX-M型超广谱β内酰胺酶菌株的感染避免使用头孢噻肟,而可选用头孢他啶等抗感染。

二、医院感染控制的常规监测实验室工作

医院感染控制过程包括医院内感染事件的发生、追踪、采取措施到医院内感染得到控制,总结经验教训,制订预防措施等。它涉及的业务包括医院内感染发生的患者、时间、地点,明确病原体,选择何种药物治疗,感染发生的医源性原因,采取何种隔离消毒措施。它所涉及的科室包括临床微生物室、药房、感染控制行政指导部门、出现医院内感染的科室等。其中明确病原体,建议选择何种药物治疗等业务工作都需要临床微生物室来配合,这是由临床微生物室工作性质所决定的。

(一)空气的消毒效果监测

1.检测方法　参照2012年8月1日起实施的WS/T 367-2012《医疗机构消毒技术规范》和WS/T 368-2012《医院空气净化管理规定》,规定监测医院洁净手术部(室)及其他洁净用房可选择沉降法或浮游菌法,未采用洁净技术净化空气的房间则采用沉降法。

2.监测频次　2012版《医疗机构消毒技术规范》要求重点科室空气是每月1次,其他科室一季度一次。

3.影响因素　有人注意到采样时间、培养皿放置高度、培养时间、培养基预温和培养皿盖的扣法对菌落总数结果均有影响。所以对空气消毒效果监测的执行人员需要认真操作,采样时间以15min、高度以1.0m、培养时间以48h为宜。而实验室人员按实验规范进行培养与鉴定,提供直径9cm琼脂平皿,采样后的琼脂平皿放入36℃恒温孵育,48h计数菌落数,沉降法按cfu/皿(暴露时间)格式结果报告。

4.结果判断　①洁净手术部(室)和其他洁净场所,空气中的细菌菌落总数要求应遵循GB50333规定。②非洁净手术部(室)、非洁净骨髓移植病房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤4 cfu/(15min,皿)。③儿科病房、母婴同室、检查室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心(室)、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4 cfu/(5min,皿)。若怀疑与所在医院感染暴发有关时,实验室须配合院感科进行目标微生物的检测。

(二)使用中消毒液染的菌量测定

1.检测方法　消毒液常用种类有醇类与酚类消毒剂,含氯、含碘和过氧化物消毒剂,氯己定与季铵盐类以及醛类消毒剂,实验所用中和方法有所不同。例如醇类与酚类消毒剂用普通营养肉汤中和,含氯消毒剂、含碘消毒剂和过氧化物消毒剂用含0.1%硫代硫酸钠中和剂,氯己定、季铵盐类消毒剂用含0.3%吐温80和0.3%卵磷脂中和剂,醛类消毒剂用含0.3%甘氨酸中和剂。

2.监测频次　每年4次。

3.影响因素　采样后4h内检测。

4.结果判断　使用中灭菌用消毒液中无菌生长,使用中皮肤黏膜消毒液染菌量≤10 cfu/ml,其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml。

(三)手和皮肤消毒效果监测

1.检测方法　可采用商品化产品。采集样本后,平皿及时置(36±1)℃温箱培养48h,计数菌落数。

2.监测频次　每年4~6次或需要时。

3.结果判断　皮肤消毒效果的判定标准遵循WS/T 313中的外科手消毒卫生标准。不能检出致病菌。

(四)器械监测

1.检测方法　可采用商品化产品。采集样本后,平皿及时置(36±1)℃温箱培养48h,计数菌落数。

2.监测频次　每年4~6次或需要时。

3.结果判断　皮肤消毒效果的判定标准遵循WS/T 313中的外科手消毒卫生标准。不能检出致病菌。

(五)灭菌效果的监测

1.压力蒸汽灭菌效果

(1)检测方法:压力蒸汽灭菌效果的监测中,实验室工作主要包括化学监测法、标准生物测试包或管所用的标准指示菌株为嗜热脂肪杆菌芽胞,其菌片含菌及抗力符合国家有关标准。经56℃培养24h,观察培养结果。

(2)监测频次:每次开启压力蒸汽灭菌器消毒时,必检。

(3)影响因素:取得卫生部消毒产品卫生许可证批件,并在有效期内使用,保证指示菌检测管检测前无破损。

(4)结果判断:试验管培养阴性,阴性对照管培养阴性,证明本次灭菌结果有效。阴性对照管出现培养阳性,证明结果无效,须检查指示菌检测管是否在有效期内。

2.干热灭菌效果

(1)检测方法:干热灭菌效果的监测中,实验室工作主要包括化学监测法、标准生物测试包或管所用的标准指示菌株为嗜热脂肪杆菌芽孢,其菌片含菌及抗力符合国家有关标准。经56℃培养24h,观察培养结果。

(2)监测频次:每次开启压力蒸汽灭菌器消毒时,必检。

(3)影响因素:取得卫生部消毒产品卫生许可证批件,并在有效期内使用,保证指示菌检测管检测前无破损。

(4)结果判断:试验管培养阴性,阴性对照管培养阴性,证明本次灭菌结果有效。阴性对照管出现培养阳性,证明结果无效,须检查指示菌检测管是否在有效期内。

三、临床微生物室在医院内感染控制中的作用

临床微生物室在医院内感染控制中,担负着发现院内感染事件散发或暴发的时间、地点、人群,揭示流行感染病原体与基因分型特点,或个案感染病原,明确病原学诊断,提供合理的抗菌药物选择方案。应用流行病学知识分析发现传播途径,协助制订科学有效的预防措施。因此,充分发挥临床微生物室的作用,才能真正做好医院感染控制工作。

(一)提高临床微生物室工作人员素质

1.要求本领域工作人员具有扎实的医学基础知识、丰富的临床微生物学知识背景,了解抗生素知识,具有临床感染病学工作经验以及掌握微生物室实验操作技能。并且要能够不断获取微生物方面的新知识、新进展,保持专业知识与时俱进。

2.提高微生物人员对医院感染的认识和鉴别的能力,比如近年来国际和国内医院感染的菌群重点关注肠杆菌科细菌,尤其是碳青霉素烯类。非发酵菌群以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌为主。革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌、粪肠球菌为主。真菌因一般实验室检测方法限制,多以念珠菌属为主。

(二)建立科学合理的微生物实验室管理运行体系

1.建立科学合理的实验室管理体系,充分保证临床微生物室的工作质量。保证临床微生物室的工作质量,要从细节抓起。如从培养基、鉴定药敏试剂等的购买与配制,标本正确留取和运送,到检验中的微生物标本处理和接种分离,阳性培养的鉴定以及药敏试验,结果观察记录和正确解释,一直延续到检验后的正式微生物报告发出,实验数据保管和菌株保存,所产生的微生物垃圾无害化处理等全程质量控制。不仅严格按照临床微生物室检验操作规程,对每一份临床标本进行检验,建立一套科学合理的操作规章制度。同时要根据实验室的生物安全等级要求做好生物安全防护,防止实验室内微生物感染,这也是防止医院感染的重要环节。目前,国内已有6家三级儿童医院和省级妇幼保健院的微生物室,通过了ISO15189的认证,从而保证微生物实验室的工作更加科学、可靠。

2.积极与临床科室沟通。与临床医师及时沟通,反馈微生物检测信息。定期与科室共同探讨患儿感染性疾病病原学特点、发病规律、病情变化与检验指标的关系。促进临床治疗和医院感染的防控。

3.定期提供细菌耐药监测的分析数据。及时多种途径向临床科室发布细菌耐药监测报告,让临床医师了解本科室标本分离的主要菌群和耐药流行趋势的特点,使临床医师自觉地选择或调整抗菌药物种类,减少或避免耐药菌株的产生与播散。

4.有针对性地做好细菌耐药机制研究。了解细菌耐药机制是做好临床细菌感染性疾病预防和治疗的关键,并可为新的药物开发提供科学依据。临床微生物室应根据本单位医院内感染病原菌的耐药情况选择一些分离率高、多重耐药的菌种进行耐药机制研究。如笔者对我院临床常见的多重耐药鲍曼不动杆菌(MDRAB)相关耐药机制分析,发现MDRAB分离株携带多种耐药基因,是其表现为多重耐药的原因,其对常用季胺类(如新洁尔灭等)消毒剂耐药。提示临床应优选亚胺培南等碳青霉烯类药物治疗,并改用其他敏感的消毒剂以起到预防作用。

5.做好环境卫生学的监测。按要求做好医疗工作的卫生学监测,是保证医疗安全的基本要求。定期做好空气、物表、消毒剂、灭菌效果、手卫生的监测,是微生物室的重要日常工作之一。在医院感染暴发、流行等应急情况下,对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学监测。对感染患者、疑似患者、病原携带者及其密切接触者进行追踪调查,确定感染途径。对感染患者积极实施医疗救治,控制感染源,及时进行有效隔离。为污染的环境采取正确有效的消毒处置措施提供依据。

随着医学实验技术的发展,微生物实验室在患儿的治疗、抗菌药物的合理应用、医院感染控制上都发挥着重要的作用。

(王洛平　马丽娟)

思考题

1.菌群失调分为几度,分别有何临床表现?

2.临床微生物室在医院内感染控制中有何作用?

3.简述儿童医院感染病原体的特点。

4.多重耐药菌与泛耐药菌是如何形成的?

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