一、概述
呼吸道感染(respiratory tract infection)分为上呼吸道感染与下呼吸道感染。上呼吸道感染(upper respiratory tract infection,URTI)是小儿时期最常见的疾病,其中包括鼻、咽、喉的感染,临床一般统称为上感。下呼吸道感染(lower respiratory tract infection,LRTI)是常见的感染性疾病,包括急性气管、支气管和肺的感染。治疗时必须明确引起感染的病原体以选择有效的抗菌药物。
据有关资料表明,在儿科门诊患儿中,约2/3患呼吸道感染;在住院患儿中,有1/3患呼吸道疾病;在婴幼儿死亡原因中,有1/3是由于呼吸道疾病。可见呼吸道疾病是小儿发病率高和危害性大的常见病、多发病。
儿童的呼吸道医院感染,在不同的地区、不同的季节、不同级别的医院有很大的差异。首都儿科研究所2009-2013年共监测出院患儿73 639人,发生医院感染1791人,发病率2.43%。感染部位以上呼吸道、下呼吸道、胃肠道为前3位,构成比分别为56.52%、16.03%、12.95%。
二、病因
1.病原体 呼吸道感染的病原体种类繁多,如病毒、细菌、真菌、原虫等。上呼吸道感染大多由病毒引起,占上呼吸道感染病原体的80%~90%或更多。
(1)病毒:各种病毒均可引起,占90%左右,主要有鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、冠状病毒、单纯疱疹病毒和EB病毒等。
(2)细菌:细菌仅占上呼吸道感染的10%左右,细菌感染多为病毒感染后继发。因为病毒感染损害了上呼吸道局部防御功能,致使上呼吸道潜伏菌趁机侵入。最常见的细菌为溶血性链球菌,其次为肺炎球菌、流感嗜血杆菌和大肠埃希菌等。
(3)其他:肺炎支原体和肺炎衣原体,而且肺炎支原体感染近年来发病率有所上升。
2.流行病学 新生儿病房、重症监护病房是医院感染高危区。胎龄越小、出生体重越低、基础疾病越严重、介入性诊疗措施越多,感染的发生率越高。据统计,国内医院感染暴发病例中,新生儿室的暴发占60.7%。暴发感染的病原体各不相同。
(1)传染源:感染的患儿、探视者、医护人员,其中轻型及隐性感染者为主要传染源。
(2)传播途径:①空气传播。儿童医院感染的主要病原菌,多为自然环境中常见菌群。病室不开窗通风,造成病室内空气流通不畅,有效含氧量降低。工作人员、陪护、探视人员流动频繁,致使病室内致病菌浓度增加,容易引发医院感染。②医疗护理的缺陷。医务人员未严格执行无菌制度,未对免疫损害宿主进行保护性隔离,床单位消毒不规范,导致病菌传播所致感染。
(3)易感因素:与儿童呼吸系统的解剖生理特点有关。小儿鼻腔中没有鼻毛,鼻腔小而短,鼻道窄。血管丰富,当发生感染时,容易发生鼻道堵塞。鼻和耳可通过耳咽管相通,而新生儿的耳咽管宽、直而短,呈水平位,当患鼻咽部炎症时,细菌易通过耳咽管引起小儿中耳炎。由于气管、支气管壁的黏液分泌不充分,黏膜干燥,影响了气管黏膜的纤毛运动,削弱了纤毛清除进入气管的灰尘、细菌的功能,容易诱发细菌感染。
人体血液中的免疫物质Ig A是呼吸道抵抗感染的重要因素。但新生儿血中缺乏Ig A,生后3个月开始逐渐合成,1岁时血中Ig A约为成人量的13%,12岁时才达到成人水平。新生儿出生时可从母亲血中得到抗感染的物质IgG,但出生后母体供给停止,多在半岁后全部消失,以后随环境中各种刺激因素才会逐渐产生,至7岁时血中IgG达到成人水平。所以婴幼儿血中抵抗感染的免疫物质不足,也是儿童易患呼吸道感染的重要原因。
(4)危险因素:与年龄、住院天数、原发疾病、侵入性操作、抗菌药物和激素的使用情况有关。①如新生儿,胎龄<37周的新生儿医院感染率(9.03%)明显高于胎龄≥37周的新生儿医院感染率(4.79%),出生体重<2.5kg的新生儿医院感染率(9.01%)明显高于出生体重≥2.5kg的新生儿医院感染(4.36%),这说明胎龄和出生体重与医院感染之间有相关性,胎龄越小,出生体重越低,医院感染率越高。②儿童医院感染率有随住院时间延长而增加的趋势。住院时间越长,与医院患者及医护人员的接触机会增多,导致病原微生物在机体内定植或发生医院内交叉感染。③原发疾病本身就有呼吸道疾患的患儿,更易引起呼吸道感染。这是由于小儿呼吸器官发育不成熟,比较娇嫩,对环境变化适应能力差,自我保护功能处于低级阶段。病情危重的患儿也可以间接导致呼吸道感染。④侵袭性操作如插管、各种导管的使用,易损伤患儿呼吸道、消化道、泌尿道黏膜,破坏皮肤屏障等导致易感性增加。⑤长期使用抗菌药物,机体防御屏障的正常菌群遭到破坏,会增加感染机会。
三、诊断
1.上呼吸道感染
(1)临床表现:轻者只有鼻塞、打喷嚏、流涕、偶咳,重者发热高低不一,持续数日不退,伴呕吐,有时可能伴腹泻,一日3~5次不等,不致发生脱水和酸中毒。还可出现鼻炎、咽炎、结膜炎、喉炎的表现。
(2)病原学诊断:临床诊断基础上,咽分泌物涂片或培养发现有意义的病原微生物。
(3)鉴别诊断:①必须排除普通感冒和非感染性病因所致的上呼吸道急性炎症;②普通感冒主要是鼻病毒引起,与受凉、季节有关,卡他症状为主,很少持续发热;③流感由流感病毒引起,可累及全呼吸道。
2.下呼吸道感染
(1)临床诊断:在上呼吸道感染的基础上,出现喘鸣和呼吸急促,可达60~80次或以上,快且浅表、鼻翼扇动,肺部可闻及哮鸣音和固定的湿啰音,约1/3患儿肺部有斑片阴影,发热、WBC升高和(或)中性粒细胞升高,食欲减退。
(2)病原学诊断:痰培养连续两次分离出相同病原体,血培养或胸腔积液分离到病原体,免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。
(3)其他事项:①慢性气道疾患患者稳定期继发急性感染,稳定期必须在15日以上,X线胸片或病原体与入院时比较有明显改变,方属于医院感染。复发、复燃均不属于医院感染;②胸部肿瘤接受放疗的患者发生的放射型肺炎,不属于医院感染;③系统性红斑狼疮患者累及呼吸系统,不属于医院感染。但经激素等治疗控制后再出现肺炎表现,应列为医院感染;④患者同时有上、下呼吸道感染,仅报告下呼吸道感染。
3.诊断注意
(1)新生儿患者可因鼻塞而拒奶或呼吸急促。
(2)注意观察病情演变,排除急性传染病前驱症状。
(3)注意与过敏性鼻炎鉴别。
(4)结合血常规检查以鉴别。白细胞计数较低时,应考虑常见的急性病毒性上呼吸道感染,白细胞计数持续性增高时,应考虑细菌感染,但在病毒感染早期也可增高,此时中性粒细胞比例很少超过75%。白细胞极低时,应注意存在严重的细菌感染。
四、主要治疗措施
1.对症治疗降温及镇静。高热可给予物理降温,如温水擦浴,高热烦躁者给退热药的同时应给予苯巴比妥以防止惊厥的发生。鼻塞可在进食前或睡前用0.5%麻黄碱滴鼻。
2.注意口、眼、鼻的清洁,以保持呼吸道湿润,保持口腔卫生,给孩子翻身拍背,帮助呼吸道分泌物排出。
3.控制细菌感染。细菌性上呼吸道感染或病毒性上呼吸道感染继发细菌感染者可选用抗菌药物治疗,常用青霉素类、大环内酯类抗菌药物。
4.抗病毒治疗。利巴韦林(病毒唑)有广谱抗病毒作用,对合胞病毒、腺病毒均明显有抑制作用,不良反应小,大剂量长期使用可引起白细胞减少。本药物使用方便,可静脉注射、肌内注射、口服、局部雾化吸入。用量10~15mg/(kg·d)。雾化吸入每次20~100mg,加入2~5ml生理盐水中。
5.免疫治疗。适用于病毒感染及难治性细菌感染,可明显缩短病程。如使用呼吸道合胞病毒免疫球蛋白(RSV-IGIV),胸腺肽、转移因子、匹多莫德等。
6.改善通气、防止并发症。解除支气管痉挛、氧疗、祛痰和适当应用肾上腺皮质激素等。
五、预防
1.空气传播是儿童呼吸道感染的重要途径,因此应保持病房空气流通、定时通风,并保持一定的温度和湿度(室温18~22℃,湿度55%~60%)。如有条件,可用空气消毒机、紫外线照射病室进行消毒,以免病原体播散。
2.分组护理。有呼吸道感染的患儿集中护理,采取保护性隔离措施。加强空气、物体表面、消毒液和湿化瓶等的消毒和进行细菌监测。如听诊器、血压计、体温计、哺乳用具一人一用一消毒,被服、衣物、尿布和浴巾必须经消毒处理,新生儿用物如眼药水、粉扑和沐浴液等一婴一用。
3.重视手卫生和手消毒。医护人员要严格执行《医务人员手卫生规范》的相关要求。采用非手触式水龙头开关,配备洗手后擦手的一次性纸巾,做到一人一巾。病房备有快速手消毒液。规定每次检查、治疗、护理前后,出入隔离室,接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品时均要洗手。
4.提高医护人员的院感防控意识。严格执行无菌操作,必要时穿隔离衣,合理使用抗菌药物。
5.做好终末消毒。消毒出院患者的床铺及常备清洁空床,以便随时接收新患者。
6.加强病室的规范化管理。定时探视,控制探视陪伴人员,有呼吸道感染者不能接触患儿。做好环境控制,必要时用消毒液拖地及喷洒。
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