血液系统医院感染

败血症

(一)概述

败血症(septicemia)的新定义是指微生物进入血液循环并在其中繁殖、释放毒素和代谢产物,并可诱导细胞因子引起严重毒血症和全身感染;过去的定义指致病菌侵入血液循环,并在其中繁殖和产生毒素所造成的全身性感染,有时还在体内产生迁移病灶。目前仍是婴幼儿期很重要的疾病,其发生率占活产婴儿的1‰~10‰,早产婴儿中发病率更高。菌血症(bacteremia)指细菌侵入人体循环后迅速被清除,无毒血症,不发生任何症状。

文献报道,患儿发生败血症的时间为入院后4~39d,平均(14.2±10.1)d。新生儿院内感染败血症发生率为1.19%,占新生儿败血症的18.86%。

病原菌中革兰阴性菌占42.4%,以肺炎克雷伯菌为主;革兰阳性菌占21.2%;真菌占36.4%,以念珠菌为主。表皮葡萄球菌,不动杆菌,铜绿假单胞菌,大肠埃希菌也是引起败血症常见的病原菌。

近年来医院感染的病原菌的谱型变化较大,革兰阳性球菌逐渐减少,革兰阴性杆菌不断增加,尤以条件致病菌增加幅度较大。

(二)危险因素

早产儿、低出生体质量儿、留置PICC导管、气管插管、长时间应用广谱抗菌药物尤其是第三代头孢菌素、应用激素、住院时间长和菌原始定植等是院内感染败血症发生的高危因素。

(三)临床表现

儿童院内感染败血症大多数起病较急,突然发热或先有畏寒或寒战,继之高热,热型不规则,以弛张热或稽留热多见。危重患儿、营养不良患儿、体弱及幼婴可不发热,甚至体温低于正常。出现精神萎靡或烦躁不安,面色苍白或青灰,头疼、肌肉、关节酸痛、软弱无力、食欲缺乏、脉搏及呼吸增快,甚至呼吸困难。少数患儿可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状。可出现嗜睡、谵妄和昏迷,重者可出现中毒性脑病、中毒性心肌炎、肝炎、肠麻痹、感染性休克、SIRS、DIC、MODS等。

新生儿院内感染败血症临床表现多样化,主要表现为反应差、拒乳、体质量减轻或不增、黄疸、发热、腹胀、皮肤硬肿、肝脾大、呼吸窘迫或暂停、气促、皮肤瘀点瘀斑、体温不升、休克、皮疹等。

(四)诊断

凡急性发热、白细胞及中性粒细胞明显增高而无局限于某一系统的急型重症感染时,都应考虑败血症的可能。病程中出现皮疹、肝脾大、迁移性脓肿等,则败血症的临床诊断基本成立。血培养和骨髓培养阳性为败血症确诊的依据,但一次血培养阴性不能否定败血症的诊断。因此提倡及时做血培养,并应多次进行。

新生儿院内感染败血症诊断标准参考中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的《新生儿败血症确诊标准》和中华人民共和国卫生部制定的《医院感染诊断标准》。同时符合以下3项,则可诊断为新生儿院内感染败血症。

1.产科转入新生儿在分娩过程中和产后获得的感染或新生儿在入院48h后发生的感染,考虑为院内感染。

2.临床出现体温改变、黄疸、反应差、拒乳等以及实验室检查示白细胞改变(>20×109/L或<5×109/L)或者杆状核细胞比值升高(≥0.2)或者CRP增高(≥3.0μg/ml)等非特异性感染指标改变临床考虑败血症。

3.血液培养分离出致病菌,或者连续2次培养分离出同一条件致病菌,确诊新生儿败血症。

(五)治疗

确诊败血症后,根据病情给予静脉营养,静脉注射丙种球蛋白,红细胞、血小板输注等支持治疗。低血压者予扩容及血管活性药物——多巴胺、多巴酚丁胺治疗,同时可给予预防性抗真菌治疗。

(六)预防

1.触摸、插入、更换或包扎血管内导管前、后,均要洗手或手消毒。插管或更换导管的覆盖物时,均要戴手套。插入中心静脉导管时采用最高的无菌屏障保护措施(戴口罩、帽子、无菌手套、穿无菌手术衣,铺大无菌单)。

2.留置PICC管时严格按照无菌操作规范进行操作,置管后由专业护士进行护理。出现医院感染时,因感染源未明,为排除可能的因素,予拔除PICC管,并对导管尖端、置管侧及对侧肢体血管进行抽血培养检查了解病原体情况。

3.有气管插管的患儿由于操作易损伤患儿呼吸道黏膜,增加患儿的免疫负担,导致易感性增加。本组患儿入院后均需机械通气治疗,也增加了医院感染的机会。

4.合理使用抗菌药物,目前广谱抗菌药物的应用已成为临床常规,而且多为两种抗菌药物联用,这些可致正常菌群失调,易产生一些条件致病菌,从而有机会迅速繁殖而致病。