一、概述
儿童常见的皮肤软组织感染为压疮,且一直是临床护理工作中非常棘手的问题,也是临床常见的并发症之一。一旦发生压疮,不仅会给患儿带来痛苦,延长康复时间,严重时可因继发感染引起败血症而危及生命,而且压疮的发生极易引起医疗纠纷。因此,在三级医院的评审标准中,对压疮的预防提出了明确的要求,是医院医疗质量的评价标准之一,也包含医院感染控制的要求,促使临床上更加重视对压疮的预防和控制。
压疮(pressure sores)是指局部组织长时间受压,血液循环障碍,局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的皮肤、软组织溃烂和坏死。压疮易发生在骨质凸出的部位,如枕部、骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。
2007年美国国家压疮专家组(NPUAP)将压疮的定义更新为:压疮是皮肤或皮下组织由于压力,剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤,常发生在骨隆突处。
儿童、婴幼儿也是压疮的高发人群。资料表明儿科患者中压疮发生率为0.47%~13.10%,ICU中的发生率可高达47.00%。美国的急症医院的压疮发生率为14%~17%,荷兰为22%,德国为12%。陆晔峰等研究了2007-2008年的336个住院患儿,患儿压疮总发生率为17.56%;2007年、2008年压疮发生率则从16.15%上升至19.44%。顾晓蓉等对2009-2011年的965例患儿进行观察,实际发生压疮100例,校正压疮发生率为10.36%,发生压疮的患儿中Ⅰ度压疮占91.7%。婴儿头部压疮的发生率显著高于其他年龄组患儿,随着年龄的增长,压疮发生部位呈现向躯干及下肢等部位下移的趋势。
二、病因
压疮的发生是由于局部组织处于持续不减轻的压迫下,产生血液循环障碍,毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润,继而血小板聚集,组织细胞肿胀及血管周围出血,同时汗腺及皮下脂肪出现退化,表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。也有学者动物实验发现,随着压力的增加和时间的延长,由深而浅的发展,损害从深部肌肉经皮下脂肪至真皮浅层皮肤及毛发。发现肌肉及脂肪组织比皮肤压力更敏感,最早出现坏死。长时间压迫,2d深部肌肉损害已出现,1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。
三、危险因素
(一)外源性因素
压疮的影响因素包括内源性和外源性两种。其中,外源性因素包括压力、剪切力、摩擦力和潮湿。
1.压力 压力与压力强度、持续时间有关。萎缩的、瘢痕化的、感染的组织对压力的敏感性增加。压力在体内呈圆锥作用,通过皮肤累及所有间质传向内部骨骼,而最大压力出现在骨骼,四周压力逐渐减小。毛细血管压力为32mm Hg,>32mm Hg即引起内皮细胞损伤及血小板聚集,形成微血栓而影响血供。长期>20mm Hg的压力即可造成组织缺血性损伤而导致压疮。表皮压强达到60mm Hg时,皮肤内血流降至正常的33%;承受69mm Hg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。
2.剪切力 剪切力是外源性因素的第2位因素,比垂直方向的压力更具危害性。抬高床头时,骶尾部皮肤与骶骨错位,血管扭曲受压而产生局部血液循环障碍。患儿正确固定,减少过度牵拉皮肤。
3.摩擦力 摩擦力是机械力作用于上皮组织,能去除外层保护性角化皮肤,增加皮肤对压疮的敏感性。摩擦可使局部皮肤温度增高,温度升高1℃,能加快组织代谢并增加10%氧的需求量,在持续压力引起组织缺氧的情况下,温度升高将更增加压疮的易发性。机械力作用于上皮组织,能去除外层保护性角化皮肤,增加皮肤对压疮的敏感性。摩擦可使局部皮肤温度增高,温度升高1℃,能加快组织代谢并增加氧的需要量10%,在持续压力引起组织缺氧的情况下,温度升高将更增加压疮的易发性。
4.潮湿 大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切力、摩擦力等力的所伤。大小便失禁酸性物质损伤上皮表面,必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。已成为现阶段临床上十分突出的问题。
(二)内源性因素
内源性因素包括循环、呼吸不稳定,运动功能减退和感觉功能障碍,低蛋白血症,贫血,心理应激,皮肤生理异常。
1.循环、呼吸不稳定 循环、呼吸不稳定对皮肤本身的新陈代谢有影响,皮肤的血供、营养障碍,会引起糖、蛋白质、脂肪、电解质等代谢的紊乱,使皮肤的屏障作用下降。易导致体内血管活性物质、趋化性介质、神经肽的释放和聚集,使皮肤处于一种易致病和过敏状态。皮下组织血管减少,增加受压部位的危险。
2.运动功能减退和感觉功能障碍 运动功能减退和感觉功能障碍有学者提出:危重病人镇静、麻醉、神经损伤而丧失活动是形成压疮主要原因。健康成人每晚睡眠翻身20~30次,平均1h翻身1次,活动是对压疮的天然防御。让患者尽可能的运动是最有效的预防。
3.低蛋白血症 皮肤的基本物质是蛋白质,血浆蛋白参与皮肤屏障和皮肤免疫作用的形成,低蛋白血症势必引起皮肤抵抗力的下降。血清白蛋白每下降1g,压疮的发生率增加3倍。白蛋白值<3.5g/L,压疮发生率增加5倍。白蛋白值<2.5g/L,压疮的发生率增加6倍。
4.贫血 正常组织每100g每1min有0.8ml的血液供应,血液中的血红蛋白提供组织氧气及养分,故当血压降低、血管内血流减少或血红蛋白降低时,提供皮肤生理的养分、氧气不足以造成压疮。研究显示,住院患压疮的患者血红蛋白有明显偏低现象。血球压积<0.36和血红蛋白<120g/L应引起重视。心理应激也可导致机体对各种感染性疾病的易患状态,导致再生能力下降,易发生压疮。
5.心理应激 精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞,导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。情绪紧张状态下肾上腺增加,糖皮质激素的生成、蛋白质合成被抑制,组织容易分解,易发生压疮。
6.皮肤生理异常 皮肤是人体最大的器官,也是人体最大的屏障组织,起着保护机体免受外界物理、化学、生物因素损害和侵入的作用。皮肤生理异常:角质细胞占皮肤表面积的99%,而细胞间隙仅占1%。皮肤限制体内外物质交流的主要屏障作用来自于角质层的紧密结构。危重患者皮肤角质层受损,再生能力减退,导致生理屏障功能减退,出现器官功能不全。创伤等刺激,使皮肤的生理代谢发生一系列变化,炎症反应和交感神经功能失调引起多汗症,在皮肤受压和皱折处因汗水难于蒸发破坏角质层导致皮疹和压疮。另外,术后高热,使皮温升高,皮肤充血,血流增速,外界物质易于透入,故皮肤的屏障作用减弱。干燥导致脆性和鳞状皮肤发生压疮的概率较高,皮肤角质层水化作用能提高皮肤抵抗机械性损伤的能力(表5-1)。
表5-1 皮肤压疮风险评估表
评分≤18分时,易发生压疮,分数越低,发生压疮的危险性越大,建议采取预防措施
四、临床表现
1.Ⅰ期 皮肤完整,出现红斑,解压后皮肤颜色不能很快恢复正常,还可出现受压局部皮肤发白、肿、热,出现硬结或硬块,尤其是对深色皮肤的患者。
2.Ⅱ期 表皮、甚至深及真皮的受压部位皮肤破损。溃疡比较浅表,临床表现为皮肤擦破、出现水疱。
3.Ⅲ期 全层皮肤受损,包括皮下组织的损伤或坏死。可能延伸至下方筋膜,但不穿透。
4.Ⅳ期 组织广泛受损,组织坏死或损害侵袭至骨骼、肌肉或肌腱组织,同时伴有或不伴有全层皮肤丧失。
五、诊断
1.临床诊断 压疮局部发红、压痛或压疮边缘肿胀,并有脓性分泌物。
2.病原学诊断 临床诊断基础上,分泌物培养阳性。
六、治疗
1.局部处理:对Ⅰ期压疮患者翻身是预防压疮最经济有效的方法,根据病情1~2h翻身1次,患者侧卧位,背部与床铺的角度以45°为宜;半卧位时床头抬高<30°,时间<30min/次。建立床头翻身卡,翻身时避免拖、拉、推等动作,防皮肤擦伤。
对Ⅱ期压疮有水疱形成者,在无菌操作下剪开水疱,用0.2%碘伏消毒创面周围皮肤,再用生理盐水清洗创面。再将芦荟胶涂于压疮创面,然后用创口敷料覆盖创面,每天2次,直至创面干燥结痂。
对Ⅲ期、Ⅳ期压疮应给予清洁创面,祛腐生新,促其愈合,根据伤口情况给予相应处理。
2.常用的清洁疮面的溶液有生理盐水、0.02%呋喃西林、3%过氧化氢或1∶5000高锰酸钾等溶液。
3.氧疗利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长,提高创面组织中氧的供应量,改善局部组织代谢。氧气流吹干创面后,形成薄痂,利于愈合。
方法:用塑料袋罩住创面,固定牢靠,通过一小孔向袋内吹氧,氧流量5~6L/min,每次15min,每日2次。治疗完毕,创面盖以无菌纱布或暴露均可。对分泌物较多的创面,可在湿化瓶内放75%乙醇,使氧气通过湿化瓶时带出一部分乙醇,起到抑制细菌生长,减少分泌物,加速创面愈合的作用等。疮面应用氧疗疗法费用较低廉,方法较简单,对所处环境要求也不复杂,无需特殊器材,值得在临床应用。
七、预防
1.病室环境及卫生处置 将患者安置在空气新鲜、阳光充足的病室内,注意保暖,防止上呼吸道感染而致发热。对长期卧床患者进行全身皮肤擦浴,按时翻身,保持皮肤清洁,增加抵抗力,预防感染。
2.保护皮肤,祛除压力 避免局部皮肤长期受压,对易发部位垫以海绵垫等特制垫枕,使其不直接接触床面,减轻身体压力,应用电动气垫床取得良好效果。气垫床是由尼龙革制成的气袋,相互间隔的气袋组成,在气泵的作用下,两组每隔10min轮流充气鼓起,柔软地支撑着患者的身体,相当于每10min交换1次患者身体与床垫的接触位置。另外,气垫床垫面有微孔,气泵持续运转时,微孔能徐徐喷气,保持床面干燥。特别适用年老体弱、长期卧床患者。
3.增进局部血液循环,改善营养状况 每天按摩或用温热毛巾敷于受压部位3~4次,亦可用50%乙醇或红花油涂擦按摩帮助肌肉活动,兴奋血液循环安抚神经。改善患者营养状况,对营养不良者进行原发病的治疗给予蛋白质、高能量饮食,静脉高营养等,不能进食的患者应尽早采用鼻饲,增加机体抵抗力和组织修复能力。鼓励患者尽可能进行自我活动,对高危患者在骨隆突等受压部位贴含藻酸盐成分的压疮贴保护。
虽然压疮是儿童常见的皮肤软组织感染,但蜂窝组织炎、脐炎、淋巴结炎等也很常见,应给予高度重视。
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