静脉导管相关血流感染

(一)概述

近年来,儿童医院常用经外周置入中心静脉导管(pefipherally inserted central catheter,PICC)及中心静脉置管(central venous catheterization,CVC)治疗危重症患儿。本节主要以PICC为例,介绍静脉导管相关的感染及预防。

自1986年以来,PICC在美国生产并运用,因其有效、安全、方便等优点,为危重新生儿提供了良好的静脉通道。国内早在1996年就已将PICC应用于危重新生儿。尽管如此,PICC在使用过程中由于使用和管理的不当可能出现各种相关的并发症,而导管相关性血流感染(catheter-related bloodstream infections,CRBSI)是置管后最常见、最严重的并发症,其发生率可在3%~60%。

PICC相关性感染的相关因素:患儿PICC相关性感染的发病率与医院规模、科室设备及中心静脉导管的类型相关。患儿自身的免疫状态、疾病的严重程度、置管时机、部位等均是影响感染率的重要因素。

(二)流行病学

Lorcnte等研究表明中心静脉导管相关局部感染的发生率为4.74/1000置管日,动脉导管相关的局部感染率为0.97/1000置管日,经股静脉、颈静脉置入中心静脉导管的导管相关局部感染发生率高于经锁骨下静脉置入中心静脉导管者。Chien等对加拿大17个NICU中19 507例新生儿进行队列对照研究表明,使用PICC者CRBSI发生率高于脐静脉置管者,且出生体重越低,其CRBSI发生率越高。此外,研究发现年龄、性别、置管部位与感染发生率无关,而置管时间与感染发生率呈正相关,患儿体重与感染发生率呈负相关。而导管产品规格型号对PICC相关性感染的影响目前尚没有明确的报道,曾经有报道在PICC应用中,有阀导管比无阀导管所引起的并发症的发生率更低,但感染率两者之间并无明显差异。

1.病原PICC　相关性感染常见的病原体为凝固酶阴性的葡萄球菌(coagulase negative staphylococcus,CONS),其次为革兰阴性杆菌和真菌。革兰阴性杆菌以超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌为主。PICC相关性CONS感染患儿预后较好,但革兰阴性杆菌和真菌败血症患儿的死亡率较高。Chien等报道了322例PICC相关性感染新生儿,病原菌中CONS占79.8%,其他革兰阳性菌占9.6%,革兰阴性菌占3.4%,真菌占6.2%。近年来,真菌引起的PICC相关性感染发病呈上升趋势,其后果往往更为严重。闫钢风等研究新生儿重症监护病房(NICU)72例新生儿PICC置管病例83例次的临床资料,结果导管相关感染发生15例次(18.1%),导管相关感染率10.2/1000置管日。共分离菌株1l株,其中凝固酶阴性葡萄球菌4株,鲍曼不动杆菌3株,肺炎克雷伯杆菌2株,屎肠球菌1株,近平滑假丝酵母1株。由此得出留置PICC新生儿发生的导管相关血流感染多由条件致病菌引起,耐药严重,加强感染防治措施能减少PICC相关感染发生。

2.感染途径

(1)外源性感染:细菌通过穿刺点沿导管爬行进入体内。临床表现为沿静脉走向出现红肿热痛。

①操作技术:静脉炎是PICC置管最常见的并发症。Agllea认为,75%的静脉炎的发生与护士的穿刺技巧有关,穿刺次数与静脉炎的发生呈正相关,因此,在静脉炎的预防中,提高护士的穿刺技巧和成功率势在必行。许璧瑜等认为PICC置管后发生机械性静脉炎的原因与所选择导管的型号和导管材料有关,所以应尽量选择型号最小、最细的导管穿刺。置管时导管应避免与尖锐器材接触,推注压力不可>10ml注射器压力,以免导管破损。此外,PICC置管后,少数患者上肢静脉对导管发生异物反应,加之患者紧张致使血管收缩痉挛,也可造成上肢肿胀、疼痛、静脉炎的发生,影响治疗。

②无菌技术:由于PICC插管为侵入性操作,如无菌操作不严,易将细菌在操作过程中带入血液循环,且由于长期留置,易成为细菌感染的通道。皮下隧道转移是造成血管内感染的主要方式。故有学者提出消毒前先用肥皂水彻底清洁穿刺点皮肤2次,用碘伏消毒穿刺部位,略大于敷贴面积。此外,穿刺所造成的静脉壁损伤等,也可造成局部炎症,尤其在危重症患者,临床常反复从导管取血标本或加入药物,这些操作会增加患者被感染的机会。所以,在做与导管相关的操作时,应严格执行无菌原则。

③维护技术:如肝素帽和可来福接头使用后保护不当而被污染,或连接输液器时消毒不严格、不彻底,均可将细菌带入管腔而引起感染。SIRGE-SERRA等研究表明,污染的接头最有可能引起CVC-RI及脓毒症,提出“接头学说”理论。Salzman等研究表明50%以上的CVC-RI在发生前或同时导管接头培养呈阳性,且接头培养阳性时,CVC-RI也十分严重。Bozzetti认为附加连接装置可导致0.4%的污染发生,增加一个装置,污染的发生率几乎加倍(0.78%)。长期留置导管者,其导管使用频率高,同时增加了导管接头污染的机会。导管作为一种异物长时间留置在血管内,它可随着患者头颈部的活动,有可能发生导管尖端对血管侵蚀,损伤血管内膜引起静脉炎,产生血栓,引起导管感染。故有学者提出,最好选用无菌透明胶带敷贴,以增加穿刺部位的可视性,以便及早发现并发症,并能减少导管的移动和外来的污染,肝素帽3~5d更换1次,可来福接头7~10d更换1次,每日输液时,用乙醇严格消毒,范围包括肝素帽和可来福接头的顶端及周边,然后再连接输液器,液体输完封管后,用无菌纱布包扎并固定。

(2)内源性感染:导管内节段菌落移生。新生儿输液时出现发热、寒战,但外周及穿刺点无异常。或临床无症状,但血培养及导管培养阳性。

①年龄:薛巧云、郝立新在PICC使用导管发生输液反应及导管感染的原因分析中发现:患者体质弱,免疫功能低下,抗感染能力差,且住院时间长,易发生感染。此外,新生儿血管管腔较细,所以导管对血管内膜损伤刺激较大,故发生静脉炎的概率较高。

②免疫力:根据文献报道,静脉置管的感染与免疫功能呈负相关。即免疫功能越低,感染率越高。慢性淋巴细胞性白血病患者置管后由于血小板数量少,凝血功能差,针眼处常有少量渗血,这是细菌繁殖很好的培养基,且白血病患者自身免疫力低下,极易发生感染,所以置管10d便出现感染症状。对于肿瘤化疗患者,由于免疫功能低下和白细胞减少,更增加了感染的机会。如化疗后中性粒细胞减少时,可引起感染;肝病患者本身抵抗力下降是容易引起感染的主要因素;肝硬化因长期营养不良,机体抵抗力下降,加之脾功能亢进,红细胞、白细胞、血小板均减少,因而干扰和削弱了免疫功能,同时由于肝功能障碍,白蛋白均有不同程度的下降,白蛋白低,组织修复缓慢,隧道形成较慢,细菌可沿皮肤导管壁进入血液循环并寄生在管壁而引起局部感染,甚至体温升高。此外,过敏体质的患者,容易对导管材料及敷料过敏引发静脉炎及皮肤感染,所以应用PICC要慎重。

③血管选择:穿刺部位红、肿、痛的出现与穿刺血管的粗细有关,血管越细,发生率越高。主要由于穿刺针太粗,对血管壁的刺激性大,为机械性静脉炎。所以,穿刺时要选择粗大弹性好的血管。PICC置管一般选择肘部的头静脉、贵要静脉、正中静脉,其中贵要静脉管径粗、直、静脉瓣少,且在置管体位下是导管头部到尾部最直、最短的途径,故作为首选血管。另外,血管瓣膜或分叉的解剖变异,亦可导致导管抵着瓣膜或血管分叉处,而不能插到位,当输注化疗药后刺激血管内膜可导致静脉炎的发生。

(三)危险因素

1.胎龄和体重　多项研究表明,胎龄≤32周、出生体重≤1500g与感染明显相关。

2.留置时间　导管留置时间是导管相关感染的主要危险因素之一,置管留置时间越长,感染发生率越高。其中1~7d发生率最低,8d以上发生率增高。

3.穿刺部位的选择　张葆荣等报道,128例应用PICC患儿,发生感染12例,感染率为9.4%。不同穿刺部位的感染率分别为贵要静脉2.86%,肘正中静脉9.76%,头静脉10.0%,大隐静脉29.41%,颈外静脉、股静脉和颞浅静脉为0%。

4.特殊药物的应用　葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等是细菌的良好培养基,若将受污染的药液经PICC导管输入,细菌就会停留于导管内生长繁殖。且由于导管这个异物的存在,细菌不会被机体的免疫系统完全清除,很难被抗菌药物所杀灭,所以可以引起相关性感染。此外,病情危重患者输液种类多,如抗菌药物、静脉高营养液、激素、化疗药物的反复长期使用,容易引起静脉炎的发生。

5.操作经验　操作者技术如不够熟练,反复穿刺会造成对血管内壁及皮下组织的损伤,局部组织修复时间延长,细菌侵入机会增加。操作过程中对无菌操作的忽视、置管的熟练程度欠佳及无菌物品的保存使用不当,都会增加感染的风险。

6.环境影响微粒污染　输液、药物配置过程中的多次加药及穿刺均会带入微粒,输液环境中的细小微粒也可能进入药液。因而,微粒污染是输液中普遍存在的并发症。有关病理学研究证实,皮下组织、毛发样杂物、表皮及表皮下组织进入血液循环后滞留毛细血管内,机化、钙化形成异物性肉芽肿或炎性包块引发感染,尤其是深静脉置管,针头型号大,多次穿刺,其滞留物较多。

(四)发病机制

插管处皮肤细菌移行并定植于导管末端是短期经外周置入导管发生感染的最常见途径,导管连接处的污染并于管内定植是长期导管感染的主要原因。导致导管相关性感染的重要发病机制来自血管内装置的材料和导致感染的病原体的内在毒力。一些导管材料不平,增加某些种类微生物的黏附性,这些材料制成的导管特别利于微生物定植及感染。另外,有些材料易导致血栓形成,增加了微生物定植和导管相关感染发生的机会。微生物的黏附性也是导管相关感染发生的重要发病机制。如金黄色葡萄球菌和CONS比其他病原体更易黏附在聚合物表面,且CONS可产生细胞外多糖,可增强细菌抵御宿主防御机制。

(五)诊断及治疗

1.PICC相关性感染的定义　依据2001年美国感染病学会和美国危重医学学会、美国医院流行病学学会共同制定的《血管内导管相关感染处理指南》,PICC相关性感染包括如下内容。

(1)穿刺点局部感染:导管出口部位出现硬结或红斑,发热、触痛,有脓性分泌物。

(2)导管相关性血流感染:PICC留置的患者有菌血症或败血症,从导管头端和外周血培养中分离出相同的微生物。

2.PICC相关性感染的诊断和治疗

(1)目前国际上公认的PICC相关性感染的确诊依据有以下2点。①穿刺点局部感染,导管出口部位出现硬结或红斑,发热、疼痛或触痛,有脓性分泌物。此类感染多见于夏季。②PICC相关性血源性感染,导管前端细菌培养结果与末梢血一致;定量血培养结果表明导管样本培养的菌落数明显多于周围血培养的菌落数;临床与培养确诊的败血症往往对抗菌药物治疗不敏感,但拔管后即缓解。

(2)治疗:对于PICC穿刺点局部感染,可先清除局部脓性分泌物,予抗菌药物软膏涂擦,无菌纱布覆盖后敷贴固定,每天换药1次,至局部感染症状得到控制。对于PICC相关性血源性感染,要有选择性的应用抗菌药物。在未获得血培养结果之前即要选用抗菌药物治疗,以后根据血培养结果及细菌药敏试验并在对患儿全面衡量的基础上选用合适的抗菌药物。抗菌药物的应用对儿童PICC相关性感染的控制具有重要意义,它具有避免菌群定植,控制局部和(或)系统性感染的蔓延发展等保护作用。此外,按照通常新生儿血源性感染进行一般的对症、支持治疗,并可根据患儿情况适当应用免疫球蛋白等治疗。

(六)预防

1.环境要求　在行PICC治疗时,环境要整洁,避免不必要人员走动,防止尘埃飞扬,监测和保护操作环境。

2.团队培训　强化无菌技术,严格执行操作流程,做到早发现早干预,并建立登记跟踪报告制度。

3.评估与监测　每天至少评估PICC导管1次,并在PICC记录单上做好详细的记录。

4.手部卫生　进行PICC操作前手部必须消毒,手部未消毒不能触摸导管插管部位,使用手套不能减少手部消毒的必要性。

5.无菌技术　留置导管时建立最大的无菌屏障,护理过程中应保持无菌。

6.导管部位护理　2%葡萄糖酸氯己定醇消毒皮肤预防感染效果最好,插导管前应让消毒剂留在插管部位皮肤至少2min。

7.插管部位辅料管理　使用符合规定的合格医疗用品。根据伤口的情况选择透明贴膜,高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者选择无菌纱布。无菌纱布更换1次/2d,无菌透明辅料1~2次/周,纱布或辅料出现潮湿、松动或可见污染时立即更换。