儿童医院常用消毒灭菌方法及影响因素

儿童医院由于其医疗专科性以及主要患者的特殊性,其在医院感染预防和控制方面具有重要地位,属于重点关注的医疗机构。儿童医院的医院感染管理及消毒灭菌管理应严格依照相关法律、法规、规范及规定。如《医院消毒卫生标准》(GB15982-2012)及卫生部《医疗机构消毒技术规范》(WS/T367-2012)等,制定符合本地区、本医院甚至本科室实际情况的清洗(清洁)、消毒及灭菌管理制度、措施及流程,并督促所有医务人员正确执行,坚持做好清洗(清洁)、消毒及灭菌工作,将医院感染的发病率降到较低水平。

一、儿童医院感染流行病学特点

1.传染源特点　儿童医院的就诊对象为儿童,包括新生儿及婴幼儿,因其产生的分泌物、排泄物均较多,医疗废物明显较成人医院多,导致传染源呈现多且较分散、不易控制等特点。

2.传播特点　引起医院感染的致病菌都是随血液、分泌物和排泄物污染科室内环境以及各种物体表面和医务人员、陪护人员手后,通过空气传播或接触传播,由于儿童的行为较难受到控制,卫生意识不强,使其更容易发生医院感染。大量研究证明,儿童发生医院感染的主要部位为上、下呼吸道及胃肠道。

3.易感人群特点　儿童医院的就诊对象均属易感人群,正常情况下,新生儿能接受母体传递的免疫因子,具有一定的免疫力,不易导致感染,但由于存在基础疾病,且入院后实施了侵入性操作,或使用抗菌药物等干预措施后,可导致其抵抗力下降,成为易感人群。

4.易形成医院感染暴发趋势　由于儿童机体免疫力较低下,较易发生感染,住院的陪护率高,探视人员来往频繁,难以管理等,一旦医院感染监控不到位,采取消毒隔离措施不及时,极易引起外源性医院感染的暴发。

二、儿童医院常用消毒灭菌方法及其影响因素

儿童医院常用消毒灭菌方法主要有物理方法和化学方法两类。

(一)物理消毒法

1.热力消毒与灭菌　热对微生物杀灭的机制主要是对蛋白质的凝固和氧化、对细胞膜和细胞壁的直接损伤、对细菌生命物质核酸的破坏作用等。一般情况下,不同微生物对热的抗力强弱依次为:阮毒体>肉毒杆菌芽孢>嗜热脂肪杆菌芽孢、破伤风杆菌芽孢>炭疽杆菌、产气荚膜杆菌>乙型肝炎病毒、结核杆菌、真菌>非芽孢菌、普通病毒。热力消毒主要包括干热方法和湿热方法,为诊疗器械、器具和物品消毒灭菌的首选方法。干热含普通干热和远红外干热及碘钨灯热源干热,主要适用于耐热的油剂类和干粉类等;湿热方法包括煮沸法、流通蒸汽法和压力蒸汽法,主要适用于耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品。

压力蒸汽灭菌法是目前医院广泛使用的一种灭菌方法,根据排放冷空气的方式和程度不同,分为下排气式压力蒸汽灭菌器和预排气压力蒸汽灭菌器两大类。根据灭菌时间的长短,压力蒸汽灭菌程序包括常规压力蒸汽灭菌程序和快速压力蒸汽灭菌程序。下排气压力蒸汽灭菌器的灭菌参数一般为温度121℃,压力102.9k Pa,器械灭菌时间20min,敷料灭菌时间30min;预排气压力蒸汽灭菌器的灭菌参数一般为温度132~134℃,压力205.8k Pa,灭菌时间4min。

热力消毒与灭菌的影响因素有如下2点。①清洗质量,清洗彻底是保证消毒或灭菌成功的关键,使用后的诊疗器械、器具的表面或内腔内会附着大量的有机物,如血液、黏液、分泌物等,如不能被彻底地清洁干净,有机物便会在器械表面或内腔形成一层生物膜,阻止灭菌介质的穿透,影响灭菌效果。②影响介质穿透性的因素,器械包重量或体积过大、装载不当都会影响灭菌介质的穿透性。

2.紫外线消毒　紫外线消毒是一种有效、经济、方便、安全的方法,对细菌、病毒、真菌、芽孢和衣原体均有杀灭作用,但紫外线穿透性弱,因此不适用于物品的消毒,主要适用于室内空气、物体表面的消毒。空气消毒应在室内无人状态下进行,采用紫外线灯悬吊式或移动式直接照射消毒,灯管吊装高度距离地面1.8~2.2m,安装紫外线灯的数量为平均≥1.5W/m3,照射时间≥30min。紫外线灯开关应设置在儿童不易接触的地方,开关设置应与日光灯分开或有明显标示,以防误开。

紫外线消毒的影响因素有如下2点。①环境因素,室内温度及相对湿度对紫外线的消毒均有影响,适宜温度为20~40℃,相对湿度低于80%,当温度低于20℃或高于40℃,相对湿度>60%时,应适当延长照射时间。②影响穿透性的因素,紫外线灯表面的清洁度、粗糙的物体表面、形状不规则的物体表面、被严重污染的物体表面等都会影响紫外线的穿透性。使用时,紫外线灯外表面应保持清洁,每周用乙醇擦拭一次,发现灯管表面有灰尘、油污等时,应随时擦拭;运用紫外线灯消毒室内空气时,室内应保持清洁干燥;运用紫外线消毒物体表面时,应将被消毒物表面充分暴露于紫外线,当被消毒物体表面较粗糙时,应适当延长照射时间。

(二)化学消毒剂

根据化学性质,化学消毒剂可以分为醛类、过氧化物类、卤素类、胍类、醇类、季铵盐类、烷基化气体类、酚类消毒剂等,所使用的化学消毒剂应妥善保管,放置于儿童不易接触的地方。

1.醛类消毒剂　醛类消毒剂是使用最早的化学消毒剂。因甲醛的毒性较大,对呼吸道及皮肤均有损害,目前儿童医院应用较多的是2%戊二醛和邻苯二甲醛。醛类消毒剂的共同特点是杀菌力强、杀菌谱广、性能稳定、容易储存和运输等,主要适用于不耐热诊疗器械、器具与物品的浸泡消毒与灭菌,不能用于注射针头、手术缝合线及棉线类物品的消毒或灭菌。灭菌需2%戊二醛作用10h,运用戊二醛及邻苯二甲醛消毒时消毒时间应遵循产品使用说明,内镜消毒还应遵循《内镜清洗消毒技术操作规范》的相关要求。

影响因素有如下3点。①清洗质量,诊疗器械、器具与物品在消毒前应彻底清洗、干燥。新启用的诊疗器械、器具与物品应先除去油污及保护膜,再用清洁剂清洗去除油脂,干燥后消毒或灭菌。②使用中的浓度、p H与温度,醛类消毒剂的浓度、p H与温度都会影响其消毒效果,使用时应确保符合产品使用说明的要求。③消毒或灭菌后处理,经消毒或灭菌后的医疗器械,使用前以无菌方式取出,用无菌蒸馏水反复冲洗干净,再用无菌纱布等擦干后再使用。

2.过氧化物类消毒剂

(1)过氧乙酸:过氧乙酸早在20世纪40年代就用于消毒,具有高效、广谱、快速、公害小等优点,缺点是稳定性差,对金属及织物有腐蚀性,主要适用于耐腐蚀物品、环境、室内空气等的消毒,使用方法有浸泡法、擦拭法、喷洒法、喷雾法、熏蒸法。使用浸泡法消毒时,应将待消毒的物品浸没于装有过氧乙酸的容器中,加盖。对一般物体表面,用0.1%~0.2%的过氧乙酸溶液浸泡30min。对耐腐蚀医疗器械的高水平消毒,采用0.5%过氧乙酸冲洗作用10min,用无菌方法取出后采用无菌水冲洗干净,无菌巾擦干后使用。使用喷洒法进行环境消毒时,用0.2%~0.4%过氧乙酸溶液喷洒,作用30~60min;使用喷雾法进行环境消毒时,用5000 mg/L过氧乙酸溶液,按照20~30ml/m3的用量进行喷雾消毒,作用60min。使用15%过氧乙酸进行熏蒸消毒时,作用时间为2h。

影响因素有如下2点。①过氧乙酸的贮存,过氧乙酸不稳定,易于分解,故稀释液应现用现配,使用时限不超过24h,并贮存于通风阴凉处。②其他因素,如有机物、拮抗物和温度等都会影响过氧乙酸的消毒效果。

(2)过氧化氢:过氧化氢是一种较强的氧化剂,属于高效消毒剂,用于临床消毒已有百年历史。具有杀菌作用快速、杀菌能力强、杀菌谱广、刺激性小、腐蚀性低、容易气化、不残留有毒物质等特点。常用消毒形式为过氧化氢水溶液和过氧化氢气体。主要适用于外科伤口、皮肤黏膜冲洗消毒,室内空气的消毒,不耐湿、不耐高温的医疗器械的消毒与灭菌。

进行伤口、皮肤黏膜消毒时,应采用3%过氧化氢冲洗、擦拭,作用3~5min。进行空气消毒时,应采用3%过氧化氢溶液按照20~30ml/m3的用量喷雾消毒,作用60min。

目前国内已有大量医院运用过氧化氢低温等离子灭菌器对一些不耐湿、不耐高温的医疗器械如内镜等进行灭菌,运用过氧化氢低温等离子灭菌器时应注意待灭菌的物品都必须被正确地清洗和干燥,包装材料应不吸收及不解离过氧化氢,不应用于植入物的灭菌。

影响因素有如下2点。①包括消毒液的浓度、温度、p H(不适宜在碱性条件下作用)、有机物、作用时间。②待灭菌器械的清洗质量及是否干燥以及灭菌物品的装载情况等都会影响灭菌效果。

(3)二氧化氯:二氧化氯是一种广谱、高效的消毒剂,具有受温度和氨影响小、p H适用范围广、安全无残留等优点,主要适用于物品、环境、物体表面及空气的消毒,主要的消毒方法有浸泡法、擦拭法、喷洒法、喷雾法等。需要注意的是,二氧化氯溶液不稳定,稀释液需要现配现用,使用时限不超过24h,并且对金属具有一定的腐蚀性,故对金属制品进行消毒后,应及时用符合要求的水冲洗干净、干燥。

影响因素包括消毒液浓度及作用时间、有机物等。

3.卤素类

(1)含氯消毒剂:含氯消毒剂是一种高效、广谱消毒剂,广泛应用于医院内物品、物体表面、分泌物、排泄物等的消毒,主要的消毒方法有浸泡法、擦拭法、喷洒法、干粉消毒法等。对细菌繁殖体污染物品的消毒,用含有效氯500mg/L的消毒剂浸泡或擦拭不低于10min,对经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染物品的消毒,用含有效氯2000~5000 mg/L消毒液浸泡或擦拭不低于30min;喷洒消毒时,对一般污染的物品表面用含有效氯400~700mg/L的消毒液均匀喷洒,作用10~30min,对经血传播病原体、结核杆菌等污染表面的消毒,用含有效氯2000mg/L的消毒液均匀喷洒,作用时间不少于60min;对分泌物、排泄物消毒时,加入含氯消毒剂干粉使有效氯含量达10 000 mg/L,搅拌后作用不少于2h。

影响因素有如下2点。①含氯消毒剂不稳定,易分解,故稀释液应现用现配,使用时限不超过24h,并贮存于阴凉避光处密闭保存。②使用中的有效氯含量、p H、温度、作用时间等都会影响消毒效果。

(2)含碘消毒剂:包括碘及以碘为主要杀菌成分制成的各种制剂,如碘伏、碘酊、复方碘伏消毒液等,主要适用于手、皮肤、黏膜及伤口的消毒,如用碘伏消毒液原液擦拭2~3遍,作用时间不少于2min。进行手术部位的皮肤消毒,用含有效碘1000~20 000mg/L的碘伏擦拭,作用3~5min进行口腔黏膜及创面消毒,用含有效碘500mg/L的碘伏冲洗阴道黏膜及创面进行消毒等。

影响因素有如下2点。①影响复方制剂中除碘外其他成分的效用的因素。②游离碘浓度、作用时间、有机物等都会影响其消毒效果。

4.胍类　氯己定:氯己定为表面活性剂,具有广谱抑菌、杀菌作用,主要适用于手、皮肤、黏膜的消毒,不适用于结核杆菌、细菌芽孢污染物品的消毒。目前医院内常用的类型有醋酸氯己定、葡萄糖酸氯己定、氯己定-乙醇的复方制剂等,消毒方法有擦拭法、冲洗法,进行手术部位、注射部位皮肤、伤口创面及外科手消毒时,用有效含量≥2g/L的氯己定-乙醇(70%,体积比)溶液,作用时间遵循产品使用说明;进行口腔、阴道或伤口创面的消毒时,用有效含量≥2g/L氯己定水溶液冲洗,作用时间遵循产品使用说明。

影响因素有如下2点。①与阴离子表面活性剂混合使用会影响其消毒效果,故不应与肥皂、洗衣粉等混合使用或前后使用。②消毒液浓度、作用时间、有机物等都会影响其消毒效果,因此在消毒皮肤前必须先清洁皮肤,带污垢的物体表面消毒前也应先清洁。

5.醇类　包括乙醇、异丙醇、正丙醇及两种成分的复方制剂,目前应用较多的为乙醇,主要用于手、皮肤、物体表面及诊疗器具的消毒,常用浓度为70%~80%(体积比),皮肤及物品表面消毒时均应作用3min,用于诊疗器具的消毒时,应浸泡不少于30min。

影响因素包括消毒液浓度、作用时间、有机物等都会影响其消毒效果。醇类易挥发,使用后应盖紧,密闭,置于阴凉处贮存。

6.季铵盐类　季铵盐类消毒剂包括单一季铵盐组分的消毒剂、由多种季铵盐复合的消毒剂以及与65%~75%乙醇或异丙醇复配的消毒剂,目前医院常使用复方季铵盐类消毒剂。主要适用于环境、物体表面、皮肤与黏膜的消毒,用于环境、物体表面消毒时一般使用1000~2000mg/L消毒液浸泡或擦拭消毒,黏膜消毒时一般采用上述浓度的消毒液,作用时间遵循产品使用说明,皮肤消毒时使用复方季铵盐原液擦拭消毒,作用时间3~5min。

影响因素有如下3点。①与阴离子表面活性剂或过氧化物混合使用会影响其消毒效果,故不宜与肥皂、洗衣粉等混合使用或前后使用,也不宜与碘或高锰酸钾、过氧化氢等过氧化物混合使用。②低温时可能出现浑浊或沉淀,可置于温水中加温。③消毒液浓度、作用时间、温度、有机物等都会影响其消毒效果。

7.烷基化气体类　环氧乙烷是目前医院内常用的烷基化气体类消毒剂,是一种广谱、高效的气体,对灭菌的物品无损害且穿透力强,是目前医院内常用的低温灭菌方法之一,主要适用于不耐热、不耐湿的诊疗器械、器具和物品的灭菌,但过量环氧乙烷残留可引起患者灼伤和刺激,灭菌后物品需经解析后才能使用。

影响因素有如下2点。①影响介质穿透性的因素,如灭菌物品的包装、装载情况等影响灭菌介质穿透性的因素均会影响灭菌效果。②待灭菌器械的清洗质量也会影响灭菌效果。

8.酚类　酚类消毒剂主要是指以酚类化合物,如苯酚、甲酚、对氯间二甲苯酚、三氯羟基二苯醚等为主要原料,添加表面活性剂、乙醇或异丙醇为增溶剂,以乙醇或异丙醇或者水作为溶剂、不添加其他杀菌成分的消毒剂。苯酚、甲酚为主要杀菌成分的消毒剂适用于物体表面和织物等消毒,以对氯间二甲苯酚、三氯羟基二苯醚为主要杀菌成分的消毒剂适用于皮肤、黏膜、物体表面和织物等消毒,但是因酚类消毒剂对人体具有毒性,故不建议儿童医院常规使用。