医疗废物的处理

医疗单位产生的污水和医疗废物通称为医疗性污物,其污染严重,含微生物量大,含致病微生物多,传染性和感染性强,不仅是医院感染的重要来源也是环境污染的重要来源,建立完善的医院污水、医疗废物处理机制,防止不规范处置医疗废物、污水而导致传播疾病和污染环境,已刻不容缓。

医院污水、医疗废物的处理点或中心应设置在儿童不易进入的区域,注意防止儿童接触,如医疗废物转运车应有一定高度,有防止医疗废物溢出的措施,医疗废物暂存点应有严密的封闭措施,设专(兼)职人员管理,暂存点无人时应及时上锁。

一、相关术语

1.医疗机构污水(medical organization wastewater) 指医疗机构门诊、病房、手术室、各类检验室、病理解剖室、放射室、洗衣房、太平间等处排出的诊疗、生活及粪便污水。当医疗机构其他污水与上述污水混合排出时一律视为医疗机构污水。

2.医疗废物(medical waste) 指各类医疗卫生机构在医疗、预防、保健、教学、科研以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性等废物。

二、医院污水的处理

(一)医院污水的来源及主要污染物

排放医院污水的主要部门有诊疗室、化验室、病房、洗衣房、放射室和手术室等,排放生活污水的有食堂、家属宿舍等。不同部门产生的污水量和成分各不相同,如病原体、含油废水、洗印废水、放射性废水等。医院各部门污水排放情况及主要污染物见表6-3。医院污水较一般生活污水排放情况复杂,含有病原性微生物、有毒、有害的物理化学污染物和放射性污染等,具有空间污染、急性传染和潜伏性传染等特征,如不妥善处理和处置,会对医务人员和广大患者的健康和工作生活环境造成极大的危害。为达到国家环境保护总局关于医院污水排放的要求,相应出台了《全国医院污水处理建设规划》和《医疗机构水污染物排放标准》。

表6-3　医院各部门污水排放情况及主要污染物

(续　表)

SS为悬浮固体,BOD为生物化学需氧量,COD为化学需氧量

(二)医院常用的污水消毒处理

医院污水处理是通过采用各种水处理技术和设备去除水中物理的、化学的和生物学的各种水污染物,使水质得到净化,达到国家和地方的水污染物排放标准,保护水资源环境和人体健康。医院污水处理主要包括污水的预处理、生物处理和消毒处理3部分。

1.医院污水预处理　医院污水进行预处理的主要目的是去除污水中的固体污物,调节水质水量和合理消纳粪便,利于后续处理。主要有化粪池、局部预消毒池、格栅拦截井、水质水量调节池等。

2.医院污水生物处理　生物处理工艺主要有活性污泥法、生物接触氧化法、膜生物反应器、曝气生物滤池和简易生化处理等。它一方面可以降低水中的污染物浓度,达到排放标准;另一方面可保障消毒效果。

3.医院污水消毒处理　医院污水消毒处理的目的是杀灭污水中的各种致病菌。常用的消毒剂有二氧化氯、次氯酸钠、液氯、紫外线和臭氧等。

(1)二氧化氯

①作用机制及优缺点:二氧化氯中氯离子具有较高的氧化能力,消毒能力较次氯酸钠强,反应时间短。二氧化氯制备方便,不会产生显著的有毒有机氯化物,是大型综合性医院污水处理站的首选。但由于二氧化氯不稳定,需现场制备、现场使用,且配制溶液时,忌与碱或有机物相混合,气体与空气混合时存在爆炸的可能,对管理要求较高。

②适用范围:A.在空气中和水中达到一定浓度会发生爆炸,因此该法适用于管理水平较高的医院污水处理系统。消毒制备设备应安装于僻静处。B.化学法适用于规模>500床的医院污水处理消毒系统。C.由于余氯过高会造成地表水体内水生物的死亡,因此当医院污水排至地表水体时应采取脱氯措施或慎用。

(2)次氯酸钠

①作用机制及优缺点:次氯酸钠消毒是用商品次氯酸钠溶液或现场制备的次氯酸钠溶液作为消毒剂,其溶解后产生的次氯酸对污水中的病原菌具有良好的杀灭效果,原料来源方便,运行费用低,管理方便。但因其消毒机制和能力与液氯相同,会产生有毒的有机氯化物,使污水的p H升高,用量大、降解快,因此应用也较少。

②适用范围:不宜用于人口稠密区及大规模医院的污水消毒,可用于远离人口聚居区、规模较小的医院污水处理系统。漂粉精、漂白粉溶解后也能产生次氯酸钠,在医院污水消毒中,也有应用于规模<300床的经济欠发达地区医院,且因有废渣产生已逐步被取代。电解法次氯酸钠发生器,适用于管理水平较高的医院污水处理消毒系统。

(3)液氯

①作用机制及优缺点。液氯消毒是最常用的方式之一。氯是一种强氧化剂和广谱杀菌剂,能有效杀死污水中的细菌和病毒,并有持续消毒作用。氯消毒具有药剂易得、成本较低、工艺简单、技术成熟、操作简单、投量准确、无需庞大设备等优点。但氯气有毒、腐蚀性强、会在水中产生有毒的有机氯化物,且不能随时制取,运行管理有一定危险性,因而目前在城市医院中较少应用。

②适用范围。A.不宜用于人口稠密区及小规模医院的污水消毒,可用于远离人口聚居区的、规模较大的(>1000床)且管理水平较高的医院污水处理系统。B.由于余氯过高会造成地表水体内水生物的死亡,因此当医院污水排至地表水体时应采取脱氯措施或慎用。

(4)紫外线

①作用机制及优缺点。紫外线作为一种广谱高效的消毒手段早已被人们所认识,并大量运用于医疗器械的消毒中。早在1910年法国马赛的一家自来水厂就用紫外线消毒工艺来处理饮用水,但由于技术设备原因紫外线消毒法一直没有大的发展,直到20世纪90年代污水紫外线处理技术才趋于成熟。2000年上海闵行市政污水处理厂成功安装运行了国内第一套开放式大水量的市政污水紫外消毒系统,标志着国内紫外线污水处理技术的成熟。消毒使用的紫外线是C波紫外线,其波长200~270nm,杀菌作用最强是250~270nm。紫外线消毒技术是利用特殊设计的高功率、高强度和长寿命的C波段紫外光发生装置产生的强紫外光照射流水,使水中的各种细菌、病毒、寄生虫、水藻及其他病原体受到一定剂量的紫外光辐射后,其细胞组织中的结构受到破坏而失去活性,从而杀灭水中的细菌、病毒及其他致病体达到消毒杀菌和净化的目的。紫外线杀菌速度快、效果好、占地面积小、不产生任何二次污染,有极好的经济技术优势,属于国际上新一代的消毒技术。但紫外线消毒也存在一些问题:A.进入消毒处理过程的污水悬浮物(SS)对紫外线消毒的效果有相当的影响。有资料表明,如果进入消毒处理过程的污水中SS≤30mg/L,可使大肠菌群量控制在900个/L以下。若SS≤10mg/L则可有效控制在500个/L以下。B.由于水的透光率,紫外线消毒的效果将随着水层的增加而降低。透光率越高的水,消毒效果也越低。

②适用范围。SS<10mg/L浓度的污水处理系统,照射剂量30~40mJ/cm2,照射接触时间应>10s或由试验确定。

(5)臭氧:由于医院传统的污水消毒剂主要使用的是化学药品,会产生有毒副产品和二次污染。因此目前在考虑污水消毒法时,会运用各种手段来减少二次污染发生的概率,臭氧消毒法即是方法之一。

①作用机制及优缺点:臭氧是已知可利用的最强氧化剂之一,在天然元素中仅次于氟,是国际公认的绿色环保型高效杀菌消毒剂。臭氧在水中产生氧化能力极强的单原子氧(O)和羟基(OH),OH对各种致病微生物有极强的杀灭作用,除可杀死细菌外,还可杀死肝炎病毒和感冒病毒等。臭氧消毒投量少,反应时间较短。0.3mg/L臭氧水溶液作用1min时,大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌的杀灭率均达100%。此外,臭氧消毒适应性强,在p H5.6~9.8、水温0~37℃,臭氧消毒性能稳定,无二次污染,能改善水的物理和感官性质,有脱色和去臭作用。但缺点是无持续消毒功能在常温下可自行还原为氧气,只能现场生产使用,而现有制取技术须使用高频高压条件,电能耗较高,对其管理也有较高要求。同时臭氧虽基本无毒,但人对臭氧极为敏感,每1kg空气中只要有1mg以上臭氧就会让人感到不适,10mg就可能对人造成伤害。因此也不适合于繁华地段的大型综合性医院。

②适用范围:适用于SS<20mg/L浓度的污水处理系统,臭氧用量应>10mg/L,照射接触时间应>12min或由试验确定。采用二级处理的医院污水最好采用臭氧消毒,可减少其投加量,降低设备投资费用和运行费用。臭氧消毒投资及运行费用较高,适用于管理水平较高的传染病医院及综合医院的污水处理。

消毒剂在污水处理过程中起杀灭病原微生物的作用,适量的消毒剂残留有利于持续抑制病原微生物的生长,起到持续消毒的作用。过量的消毒剂残留会与污水中的物质反应产生有毒副产品,因此选择合适的消毒剂种类和剂量是医院污水处理技术中的关键。

(三)医院污水处理工艺的要求

1.医疗机构病区和非病区、传染病区和非传染病区的污水应分流,不得将固体传染性废物、各种化学废液等弃置和倾倒排入下水道。

2.传染病医疗机构和综合医疗机构的传染病房应设专用化粪池,收集经消毒处理后的粪便排泄物等传染性废物。化粪池应按最高日排水量设计,停留时间为24~36h,清掏周期为180~360d。

3.医疗机构的各种特殊排水应单独收集并进行处理后,再排入医院污水处理系统。

(1)低放射性废水应经衰变池处理。

(2)洗相室废液应回收银,并对废液进行处理。

(3)口腔科含汞废水应进行除汞处理。

(4)检验室废水应根据使用化学品的性质单独收集,单独处理。

(5)含油废水应设置隔油池处理。

4.传染病医疗机构和结核病医疗机构污水处理宜采用二级处理+消毒工艺或深度处理+消毒工艺。

5.综合医疗机构污水排放执行排放标准时,宜采用二级处理+消毒工艺或深度处理+消毒工艺;执行预处理标准时宜采用一级处理或一级强化处理+消毒工艺。

(四)污水监测

1.采样点,应按规定设置科室处理设施排出口和单位污水外排口,并设置排放口标志。

2.监测频率

(1)粪大肠菌群数每月监测不得少于1次。采用含氯消毒剂消毒时,接触池出口总余氯每日监测不得少于2次(采用间歇式消毒处理的,每次排放前监测)。

(2)肠道致病菌主要监测沙门菌、志贺菌。沙门菌的监测,每季度不少于1次;志贺菌的监测,每年不少于2次。结核病医疗机构根据需要监测结核杆菌。

(3)收治了传染病患者的医院应加强对肠道致病菌和肠道病毒的监测。同时收治的感染上同一种肠道致病菌或肠道病毒的甲类传染病患者数超过5人、或乙类传染病患者数超过10人、或丙类传染病患者数超过20人时,应及时监测该种传染病病原体。

(4)理化指标监测频率:p H每日监测不少于2次,COD和SS每周监测1次,其他污染物每季度监测不少于1次。

(5)采样频率:每4h采样1次,1d至少采样3次,测定结果以日均值计。

三、医疗废物的处理

医院废物均有被病原微生物污染的可能,若不能以妥善的方式进行收集与处理,将不仅对医院内医护人员有危险,也对其他人群如垃圾工人、清洁工,甚至是儿童医院的就诊对象儿童都造成威胁。在俄罗斯Vladivostok,玩耍的儿童在一家医疗中心附近的垃圾箱中捡到装过天花疫苗的小瓶,因此造成8名6-12岁的小孩被疫苗病毒感染。医院产生的废物不仅是传染病的源头之一,而且是由化学或放射性物质产生的其他事故来源之一,因此,妥善处理医疗废物对保证医疗安全、医务人员及患者人身安全都有重要的作用。

为有效管理医疗废物,我国政府于2003年颁布实施了《医疗废物管理条例》《医疗废物分类目录》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《医疗废物集中处置技术规范》《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》等,2004年发布了《医疗废物管理行政处罚办法》等一系列文件,对医疗废物的产生、分类、收集、存放、转运、交接登记等全过程都进行了严格的规定,使医疗单位有章可循,有法可依,对防止因医疗废物引起的感染提供了理论依据。

(一)医疗废物的分类

按照卫生部和国家环境保护总局颁布的《医疗废物分类目录》的相关规定,我国医院医疗废物分为5大类,包括感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物,具体分类情况详见表6-4。

表6-4　医疗废物分类目录

(续　表)

(二)医疗废物的收集与处理

1.医疗废物包装要求　应使用专用的医疗废物收集袋、利器盒、周转箱(桶)收集、转运医疗废物。

2.分类收集　应当按照要求,及时分类收集医疗废物。

(1)根据医疗废物的类别,将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内;在盛装医疗废物前,应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查,确保无破损、渗漏和其他缺陷。

(2)感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物,但应当在标签上注明。

(3)废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理,依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行;化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置;批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时,应当交由专门机构处置;医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物,应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理,然后按感染性废物收集处理。

(4)隔离的传染病患者或者疑似传染病患者产生的医疗废物应当使用双层包装物,并及时密封。

(5)盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时,应当使用有效的封口方式,使包装物或者容器的封口紧实、严密;放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

(6)包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时,应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识,在每个包装物、容器上应当系中文标签,中文标签的内容包括医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。

3.医疗废物登记要求

(1)科室必须建立医疗废物交接登记制度,与医疗废物处置工作人员进行交接登记,登记内容包括医疗废物的种类、重量或数量、交接时间以及经办人签名等项目。

(2)科室废物处置工作人员与医院医疗废物暂存点进行交接登记,登记内容包括医疗废物的种类、重量或数量、交接时间以及经办人签名等项目。

(3)医疗废物暂存点建立医疗废物登记制度,登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。

4.医疗废物转运要求

(1)运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至医疗废物暂存处。

(2)运送人员在运送医疗废物时,应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求,不得将不符合要求的医疗废物运送至医院垃圾暂存处。

(3)运送人员在运送医疗废物时,使用垃圾收集箱以防止造成包装物或者容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散,并防止医疗废物直接接触身体。

(4)运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗散、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具,能有效防止儿童接触。每日运送工作结束后,应当对运送工具进行清洁和消毒。

5.医疗废物贮存

(1)医疗废物不得露天存放;医疗废物暂时贮存的时间不得超过2d,暂时贮存病理性废物,应当具备低温贮存或者防腐条件。

(2)运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至指定的暂时贮存地点。

(3)医疗废物暂时贮存设施、设备要求。

①远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所,方便医疗废物的装卸、装卸人员及运送车辆的出入。

②有严密的封闭措施,设专人管理,防止非工作人员接触医疗废物。

③有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。

④地面与墙面易于清洁和消毒,能防止渗漏和雨水冲刷,能避免阳光直射。

⑤设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。

⑥医疗废物转交出去后,应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。

6.医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时应急预案

(1)确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。

(2)组织有关人员尽快按照应急预案,对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理。

(3)对被医疗废物污染的区域进行处理时,应当尽可能减少对患者、医务人员、其他现场人员及环境的影响,由于儿童医院就诊对象的特殊性,在进行处理时尤其应当注意防止儿童接触。

(4)采取适当的安全处置措施,对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置,必要时封锁污染区域,以防扩大污染。

(5)对感染性废物污染区域进行消毒时,消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行,对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。

(6)工作人员应当做好卫生安全防护(包括防护衣、帽子、口罩、手套、防护镜、靴子等)后进行工作。

(7)如发生由医疗废物泄漏、扩散和意外事故造成职业暴露时,应按照医务人员职业暴露处理流程及措施进行处理。

(三)人员培训及个人防护要求

1.人员培训

(1)培训对象包括医务人员、保洁人员、医疗废物处置人员等。

(2)医疗废物相关工作人员和管理人员应当达到以下要求。

①掌握国家相关法律、法规、规章和有关规范性文件的规定,熟悉本机构制定的医疗废物管理的规章制度、工作流程和各项工作要求。

②掌握医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序。

③掌握医疗废物分类中的安全知识、专业技术、职业卫生安全防护等知识。

④在医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等伤害的措施及发生后的处理措施。

⑤掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施。

2.个人防护

(1)医疗机构应当采取有效的职业卫生防护措施,为从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员,配备必要的防护用品。

(2)定期进行健康检查,必要时,对有关人员进行免疫接种。

(3)工作人员在接触医疗废物前应做好个人防护,应穿好工作服、戴帽子、口罩、手套,转运人员还应穿长袖手套,穿胶鞋。

(4)工作中一旦发生职业暴露,立即处理伤口,并及时报告科室负责人及相关职能部门,相关部门根据暴露的具体情况采取相应的处理措施,必要时暴露者可到有资质的医疗机构进行咨询及就诊。

(徐润琳　蒋秀莲　罗万军)

思考题

1.何谓灭菌和灭菌剂,灭菌合格的标准是什么?

2.儿童医院常用的消毒灭菌方法有哪些?

3.使用压力蒸汽灭菌法时应注意哪些问题?

4.室内空气消毒有哪些方法?

5.如何监测手卫生的效果?

6.医院污水处理要做到哪些环节?

参考文献

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[2]医院消毒卫生标准.中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局,中国国家标准化管理委员会,2012.

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