隔离病区手套破损处理流程

一、隔离技术的发展

历史上,人们很早就对传染病患者采用隔离的方法控制其传播。19世纪70年代,美国逐步建立了传染病患者隔离治疗程序,设立了远离健康人群和城市的独立传染病医院、传染病简易隔离病房等隔离救治机构。各类传染病患者被集中安置在同一简易隔离房间内,不久就发生了交叉感染。

进入20世纪,人们对传染性疾病的认识更加深入,不同的传染病患者按不同病种分别安置于不同房间或区域,无菌技术逐渐被掌握和应用,隔离预防技术逐步完善。20世纪70年代,美国建立起不同的隔离系统。1970年,美国疾病预防与控制中心(CDC)出版了《医院隔离技术》,提出了分类隔离系统,经多次修订,建立了HIV、多重耐药菌、嗜肺军团菌等新发感染的隔离预防策略。

1983年,美国CDC对推荐性的隔离技术进行了重大修订,编制成《医院隔离技术指南》,并将其列入美国CDC《医院感染预防和控制》指导性文件中,依据感染传播途径建立了A、B两个隔离系统。A系统,又称疾病类别隔离系统,包括严密隔离、接触隔离、肠道隔离、抗酸杆菌隔离、呼吸道隔离、血液与体液隔离、伤口与引流隔离等7个类别。隔离实践中用7种不同颜色隔离指示卡代表7类隔离,被隔离的疾病名称写在卡片正面,背面为对应的隔离措施,指导选择使用隔离衣、口罩、手套,污物处理以及患者单间隔离等内容,方便、简洁,易于掌握。至20世纪70年代中期,美国93%的医疗机构采纳了这种隔离系统,此隔离系统的缺点是对某些疾病特异性差,对某一特定疾病存在过度隔离或隔离不足。B系统是疾病特异性隔离系统,每个隔离措施的选用都是基于特定疾病传播的流行病学特征,在隔离指示卡已列出的各种隔离措施中选择需要的措施,有针对性,节约费用。但要求医务人员必须经过严格训练,有高度责任心。

A、B系统以确定感染者或疑是感染者为前提,而艾滋病、乙型肝炎等疾病诊断前对医务人员的危险性远超过诊断后。1985年,美国CDC提出专门针对血源性感染的普通预防(universal precaution),认为所有的血液和体液均有传染性。普遍预防可有效降低医务人员暴露于艾滋病等经血传播疾病的职业危险,但花费大。被排除的某些具有潜在感染危险的非血源性物质易被忽略。

1987年发展的体内物质隔离(body substance isolation,BSI)系统对普遍预防进行了补充,患者所有身体物质,如血液、体液、分泌物、排泄物和其他体液均需隔离预防,是一个与A、B系统并行的隔离系统。但耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐药结核杆菌等的感染,经此隔离预防难以完全阻断。

新发感染性疾病的出现迫使人们不断寻求并建立起新的、有效的隔离方法。但由于隔离方法众多,多个隔离系统并行,在执行中容易混淆,难以准确把握。因此,美国医院感染控制顾问委员会(Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee,HICPAC)依据流行病学发展成果,于1996年确认双向防护的原则,认为全部患者的血液、体液、分泌物、除汗液以外的排泄物均具有传染性,接触这些物质必须采取标准预防(standard pre-caution)措施;确定感染的传播途径有空气传播、飞沫传播和接触传播以及基于传播途径的隔离预防。2007年,美国HICPAC更新的《隔离预防指南:预防病原体在医疗机构传播》再次确认了标准预防及基于传播途径的隔离预防体系,将呼吸道卫生/咳嗽礼仪、安全注射、高危险及涉及椎管穿刺等操作时戴口罩、保护性环境管理作为标准预防的新增要素,由于暴露于感染源和(或)获得感染的地点很难确定,因此用新的术语——医疗相关感染(healthcare associated infections,HAIs)替代医院感染(nosocomial infection)。

2009年,我国卫生部发布了《医院隔离技术规范》,其中借鉴并采纳了美国CDC与HICPAC的隔离体系,作为国家卫生行业标准规定了各级各类医院隔离技术标准,要求针对患者诊疗、护理的隔离预防应在标准预防的基础上,基于疾病传播途径的不同,采取相应的隔离措施。

二、隔离基本概念与基本原则

(一)隔离基本概念

1.感染链(infection chain)　感染在医院内传播需要三个环节,即感染源、传播途径和易感人群,这三个环节组成感染链。

2.感染源(source of infection)　病原体自然生存、繁殖并排出的宿主或场所。医疗保健过程中的感染源主要源于患者、患者家属、探视者、医疗保健人员及其生活环境。感染既可为获得性感染,也可以是处于无症状期或潜伏期的感染。病原微生物可以为一过性或长期定植,尤其在呼吸道和胃肠道定植的微生物。

3.传播途径(modes of transmission)　指病原体从感染源传播到易感者的途径。可引起感染的病原体包括细菌、病毒、真菌、寄生虫和朊毒体。不同的病原体传播途径不同,有些感染性病原体可通过一种以上的途径传播。确认的传播途径有空气传播、飞沫传播和接触传播。

4.易感人群(susceptible hosts)　对某种疾病或传染病缺乏特异性免疫力而容易感染的人群。感染是感染源与易感者间复杂的相互作用的结果。影响感染、疾病发生发展的因素中大多数与宿主有关;同时感染源作用与宿主对某种疾病或传染病缺乏免疫力的人群的特征:致病性、毒力和抗原特性也是非常重要的因素,如感染剂量、疾病发生机制、暴露途径等。同样暴露于病原微生物,有些人不发病,而有些人可能发展成严重疾病甚至死亡。

5.隔离(isolation)　隔离是指采用各种方法、技术,防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。

6.区域隔离(area isolation)　区域隔离是指将感染源(患者或病原携带者)安置在制定的地点或特殊环境中,使他们与普通患者分开,并对制定的地点或特殊环境及时消毒处理,以放置疾病的传播和不同病种间的交叉感染。

(二)隔离的基本原因

隔离的基本原则是严格管理感染源、阻断感染传播途径、保护易感人群,以达到切断感染链,降低外源性感染发生和暴发的目的。有效隔离的原则要求如下。

1.医院机构建筑设计和服务流程应满足医院感染控制的要求,具有隔离预防功能,防止医院内交叉感染,防止病原微生物扩散和污染环境。布局合理,区域划分明确,标识清楚。

(1)医院内区域划分:根据获得感染危险性的高低和污染的程度分为4个区域。①低危险区域包括行政管理区、教学区、图书馆、生活服务区等。②中等危险区域包括普通门诊、普通病房等。③高危险区域包括感染疾病科(门诊、病房)等。④极高危险区域包括手术室、重症监护病房、器官移植病房等。

(2)明确服务流程,保证洁、污分开,人员流程、物品流程分开。

(3)隔离病区相对独立,远离普通病房和生活区,通风系统区域化。

(4)设立合适数量和类型的隔离病房/室,设置在医院相对独立的区域,保证区域隔离。明确划分清洁区、潜在污染区、污染区,三区设缓冲间;各区域之间宜采用感应自控门,缓冲间两侧的门不应同时开启,已减少区域之间空气流通。

①医护人员办公室、值班室、卫生间、男女更衣室、浴室及储物间、配餐间等不易受到患者血液、体液和病原微生物等物质污染为清洁区,传染病患者不应进入。

②病室、处置室、储物间以及患者入院、出院处理室等传染病患者和疑似患者接受诊疗的区域,或被其血液、体液、分泌物、排泄物污染的衣物、用具等暂存和处理的场所,为污染区。

③治疗室、护士站、消毒室、内走廊等有可能被患者血液、体液和病原微生物等物质污染,位于清洁区与污染区之间,为潜在污染区。

医务人员通道、出入口设在清洁区一端,患者通道、出入口设在污染区一端,隔离病室设独立通往室外的通道或阳台。

2.根据国家法律、规范,遵循“标准预防”的原则,制订并落实隔离制度,如隔离患者管理制度等,严格探视管理,切断感染链。

3.加强医务人员隔离与防护知识的培训,正确掌握常见传染病的传播途径、隔离方式和防护技术,熟练掌握操作规程。配备合适、必要的防护用品,并保证正确使用。

4.加强隔离措施执行的监督、检查与指导,及时改进存在的问题,保证隔离措施有效并正确实施。

(三)正确使用防护用品

合理使用口罩、手套、防护服等防护用品,正确实施手卫生,落实防护技术是有效隔离的关键环节。

1.口罩　可保护医务人员免于接触来自患者的感染性物质,如呼吸道分泌物;在无菌操作中使患者免于接触来自医务人员鼻部和口腔的感染性病原体;咳嗽患者佩戴口罩,可限制其感染性呼吸道分泌物播散给他人。

(1)一般医疗活动可佩戴纱布口罩或外科口罩。纱布口罩应保持清洁,定期更换、清洁与消毒;外科口罩一次性使用。

(2)手术室工作或护理免疫功能低下患者,进行体腔等操作时,应戴外科口罩;接触经空气、飞沫传播的呼吸道患者时,应戴医用防护口罩。

(3)口罩潮湿后,受到患者血液、体液污染后,应及时更换。

(4)佩戴方法:①外科口罩的佩戴方法,将口罩罩住鼻、口及下巴,口罩下方带系于颈后,上方带系于头顶中部;将双手指尖放在鼻夹上,从中间位先开始,用手指向内按压,并逐步向两侧移动,根据鼻梁形状塑造鼻夹;根据颜面部形状,调整系带的松紧度。②医用防护口罩的佩戴方法,一手托住防护口罩,有鼻夹的一面背向外,防护口罩罩住鼻、口及下巴,鼻夹部位向上紧贴面部;用另一只手将下方系带拉过头顶,放在颈后双耳下,再将上方系带拉至头顶中部;双手指尖放在金属鼻夹上,从中间位置开始,用手指向内按鼻夹,并分别向两侧移动和按压,根据鼻梁的形状塑造鼻夹。

(5)注意事项:使用医用防护口罩或外科口罩时,不应一只手捏鼻夹,防止口罩鼻夹处形成死角漏气,降低防护效果,同时使口罩与面部良好密合。医用外科口罩只能一次性使用,口罩潮湿后,受到患者血液、体液污染后,应及时更换。每次佩戴医用防护口罩进入工作区域之前,应进行密合性检查。检查方法如下,将双手完全盖住防护口罩,快速地呼气,若鼻夹附近有漏气应按佩戴方法步骤“调整鼻夹项”,重新调整鼻夹位置,若漏气位于四周,应调整到不漏气为止。摘口罩是应注意不要接触口罩前面,先解开下面的系带,再解开上面的系带,用手仅捏住口罩的系带丢至医疗废物容器内。纱布口罩应保持清洁,定期更换、清洁与消毒,遇污染时应及时更换。

2.护目镜与防护面罩

(1)在进行诊疗、护理操作时,可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅,近距离接触经飞沫传播的传染病患者时应戴护目镜或防护面罩。

(2)为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作时,可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时,应使用全面型防护面罩。

(3)佩戴前应检查有无破损,佩戴装置有无松懈。戴时应使用双手戴上护目镜或防护面罩,调节舒适度。摘护目镜或面罩时,用双手捏住靠近头部或耳朵边摘掉,放入回收或医疗废物容器内。每次使用后应清洁与消毒。

3.手套　正确使用可防止病原菌通过手在人群中播散和污染环境。

(1)接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时,应戴清洁手套;进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、黏膜时,应戴无菌手套。

(2)诊疗护理不同的患者之间应更换手套,操作完成后脱去手套,应按规定的程序与方法洗手,戴手套不能替代洗手,必要时进行手消毒;操作时发现手套破损时,应及时更换;戴无菌手套应防止手套污染。

(3)戴脱手套方法:戴无菌手套方法。打开手套包,一手掀起口袋的开口处,另一手捏住手套翻折部分(手套内面)取出手套,对准五指戴上;掀起另一只袋口,以戴着无菌手套的手指插入另一只手套的翻边内面,将手套戴好;然后将手套的翻转处套在工作衣袖外面。脱手套的方法:用戴着手套的手捏住另一只手套污染面的边缘将手套脱下,戴着手套的手握住脱下的手套;用脱下手套的手捏住另一只手套清洁面(内面)的边缘,将手套脱下,用手捏住手套的里面丢至医疗废物容器内。

(4)注意事项:在日常诊疗护理工作中,应根据不同的需要,选择合适种类和规格的手套,一次性手套只能一次性使用。在诊疗护理不同的患者之间应更换手套。操作完成后脱去手套,应按规定程序与方法洗手,戴手套不能替代洗手,必要时进行手消毒。戴手套操作时发现手套破损时,应及时更换。戴无菌手套时,应防止手套污染。

4.隔离衣与防护服　用于保护医务人员避免受到血液、体液和其他感染性物质污染,或用于保护患者避免感染的防护用品。隔离衣/防护服总是需要与手套和其他个人防护设施联合使用。下列情况应穿隔离衣或防护服。

(1)可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。

(2)对患者实行保护性隔离时,如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者的诊疗、护理时。

(3)接触经传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时。

(4)临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者,或接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者时应穿防护服。

(5)隔离衣和防护服的穿脱方法:可重复使用的隔离衣,消毒清洗后再穿。可重复使用的隔离衣与一次性使用的隔离衣在穿脱方法方面有所不同。在使用时应注意以下程序和要求。

①穿一次性使用的隔离衣。A.右手提衣领,左手伸入袖内,右手将衣领向上拉,露出左手。B.换左手持衣领,右手伸入袖内,露出右手,注意勿触及面部。C.两手持衣领,由领子中央顺着边缘向后系好颈带。D.再扎好袖口。E.将隔离衣一边(约在腰下5cm)处渐向前拉,见到边缘捏住。F.同法捏住另一侧边缘。G.将腰带在背后交叉,回到前面将带子系好。

②脱一次性使用的隔离衣。A.解开腰带,在前面打一活结。B.解开两侧袖带,塞入袖袢内,充分暴露双手,进行手消毒。C.消毒后的双手解开颈后带子,双手持带将隔离衣从胸前向下拉。D.右手捏住左衣领内侧清洁面脱去左袖。左手捏住右侧衣领内侧下拉使右袖脱下,将脱下的隔离衣污染面向内,卷成包裹状,丢至医疗废物容器内或放入回收袋中。

③穿可重复使用的隔离衣。A.右手提衣领,左手伸入袖内,右手将衣领向上拉,露出左手。B.换左手持衣领,右手伸入袖内,露出右手,注意勿触及面部。C.两手持衣领,由领子中央顺着边缘向后系好颈带。D.再扎好袖口。E.将隔离衣一边(约在腰下5cm)处渐向前拉,见到边缘捏住。F.同法捏住另一侧边缘。G.双手在背后将衣边对齐。H.向一侧折叠,一手按住折叠处,另一手将腰带拉至背后折叠处。I.将腰带在背后交叉,回到前面将带子系好。

④脱重复使用的隔离衣。解开腰带,在前面打一活结。解开两侧袖带,塞入袖袢内,充分暴露双手,进行手消毒。消毒后的双手解开颈后带子,双手持带将隔离衣从胸前向下拉。右手伸入左手腕部袖内,拉下袖子过手。用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的外面,拉下右侧袖子。双手转换逐渐从袖管中退出,脱下隔离衣。左手握住领子,右手将隔离衣两边对齐,污染面向外悬挂污染区,如果悬挂污染区外,则污染面向里。

一次性防护服的穿脱方法。穿一次性防护服无论是联体的,还是分体防护服,应遵循先穿下衣,再穿上衣,然后戴好帽子,最后拉上拉锁的顺序。

脱分体防护服时应注意以下几点。①应先将拉链拉开,向上提拉帽子,使帽子脱离头部。②脱袖子、上衣,将污染面向里放入医疗废物袋。③脱下衣,由上向下边脱边卷,污染面向里,脱下后置于医疗废物袋。

脱联体防护服时应注意以下几点。①应先将拉链拉到底。②向上提拉帽子,使帽子脱离头部,脱袖子。③从上向下边脱边卷,污染面向里直至全部脱下后放入医疗废物袋内。

(6)注意事项:使用隔离衣或防护服时,应注意以下几点。穿前应检查隔离衣和防护服有无破损;穿时勿使衣袖触及面部及衣领;发现隔离衣或防护服有渗漏或破损应及时更换;隔离衣和防护服只限在规定区域内穿脱;脱时应注意避免污染。

5.鞋套　区域隔离从潜在污染区进入污染区时,负压病房隔离从缓冲间进入负压病室时应穿鞋套。鞋套应在规定区域内穿,离开该区域时应及时脱掉。一次性使用,发现破损应及时更换。

6.防水围裙　可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅,进行复用医疗器械的清洗时,应穿防水围裙。一次性使用围裙应一次性使用,受到明显污染时应及时更换。重复使用的围裙,每班使用后应及时清洗与消毒;遇有破损或渗透时,应及时更换。

7.帽子　进入污染区、洁净环境前、进行无菌操作时应戴帽子。被患者血液、体液污染时,应立即更换。布制帽子应保持清洁定期更换与清洁。一次性帽子应一次性使用。

三、隔离技术

隔离技术(skills of isolation)是指为达到隔离预防的目的而采用的一系列操作和措施。在隔离技术发展的历史进程中,标准预防与基于传播途径的隔离预防的有效性已被大量循证研究所证实,并随着流行病学的发展而不断完善。标准预防应用于医院内所有的患者,而不考虑其是否有感染性疾病的诊断。而基于传播途径的隔离预防应用于怀疑或诊断有感染性病原体感染的患者。

新出现的感染性疾病(如SARA)暴发和原有传染病(如乙型肝炎等)的再次流行或暴发使人们认识到需要建立新的隔离预防策略或强化已有的隔离措施,并将呼吸道卫生/咳嗽礼仪、安全注射、特定椎管内穿刺感染控制、保护性环境管理等方法和技术纳入标准预防进行强化落实。

(一)标准预防

1.概念　标准预防是针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生,根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏,以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。

无论是否有疑似或确定的感染状态,接触患者血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜时,均认为有携带可传播的病原体的可能,均采取相应的隔离与防护措施。

2.基本要求　实现双向防护,既防止疾病从患者传至医务人员,又防止疾病从医务人员传至患者;根据疾病的主要传播途径(空气传播、飞沫传播、接触传播),采取相应的空气隔离、飞沫隔离和接触隔离措施,多重途径传播的疾病要联合应用多种隔离方式;有呼吸道症状的患者、探视者、医务人员等均视为有传染性,应采取呼吸道卫生/咳嗽礼仪推荐的感染控制措施,预防非典型肺炎(SARA)等呼吸道传染病的传播;重新强调实施安全注射以预防乙型肝炎等疾病暴发;椎管穿刺等特殊注射需要戴口罩预防呼吸道菌群引起的脑膜炎。

3.隔离防护措施　对医院内所有患者实施的感染预防措施,主要包括实施手卫生,根据预期的暴露情况,正确使用手套、隔离衣/防护服、口罩、眼罩或面罩等防护用品,安全注射,接触患者环境中可能被体液污染的设备物品时应戴手套防止感染传播,重复使用的医疗器械、器具和物品在应用与另一患者前应进行正确地清洁、消毒或灭菌处理。

(1)接触患者的血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时必须戴手套,操作完毕,脱去手套后立即洗手/手消毒。戴手套不能代替洗手,若手套破损不能被及时发现,血液、体液等可能通过破损的手套污染手,而造成感染传播。

(2)在诊疗、护理操作过程中,有可能发生血液、体液等喷溅到面部时,应当戴面罩、防渗口罩和护目镜/防护面罩;有可能发生血液、体液等飞溅或者有可能污染身体时,应穿戴防渗透隔离衣或围裙。

(3)接触患者黏膜或破损的皮肤时应戴手套。

(4)急救场所需要进行复苏操作时,应用简易呼吸囊(复苏袋)或其他通气装置代替口对口人工呼吸方法。

(5)防止锐气伤。在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中,推荐使用具有防刺性能安全注射装置;保证光线充足,操作视野清晰,防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤;禁止用手直接接触使用后的锐器;使用后的锐器伤应当直接放入耐刺、防渗漏的专用利器盒;重复使用的利器,应放在防刺的容器内运输和处理;禁止针头回帽。

(6)重复使用的医疗器械、器具和物品,用后应根据规定进行清洗、消毒或灭菌;清洗、消毒或灭菌过程需要做好工作人员防护,防止环境污染;依据《医疗废物管理条例》处理医疗废物。

(7)物体表面、环境、衣物与餐饮具消毒:床栏、床头桌、椅、门把手等经常接触的物体表面应定期清洁,保持干燥,遇污染时及时消毒;处理和运输被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服、衣物时,应密封运送,防止医务人员皮肤暴露、污染工作服和环境;重复使用的餐饮具应清洗、消毒后使用;重复使用的衣服置于专用袋中,密封运输到指定地点进行清洗、消毒,防止运输过程污染。

4.新增加的标准预防隔离技术

(1)呼吸道卫生/咳嗽礼仪:适用于就诊时有咳嗽、鼻塞、流涕或呼吸道分泌物增多体征而未作出患有可传播呼吸道疾病诊断的患者及其陪护者。有大量证据表明,SARS暴发与没有及时对有呼吸道症状的患者、探视者、医务人员等采取简单的感染源控制措施有很大关联,采取呼吸道卫生或咳嗽礼仪推荐的隔离措施可预防SARS等呼吸道传染病的播散和暴发。

此策略主要针对呼吸道传染性疾病未确诊的患者及其陪同亲友,以及所有进入医疗机构伴有呼吸道感染综合征的人员。目的在于指导医疗机构尽早采取感染控制措施预防呼吸道传染性疾病的传播。包括以下内容。

①医务人员应认识到控制呼吸道分泌物的重要性,特别是在社区病毒性呼吸道传染性疾病暴发季节,如流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒等。

②医务人员接诊具有呼吸道感染综合征的患者时,应遵循飞沫隔离措施,如戴口罩和做手卫生;医务人员具有呼吸道感染征象时应避免直接接触患者,特别是易感患者,若无法避免时应戴口罩。

③医疗机构应从接触患者的第一时间开始,如预检分诊处、候诊区域、门诊、内科医师办公室,执行以下措施。A.在门诊和住院部的入口和重要位置,如电梯、自助餐厅等,张贴标语,教育患者与其他有呼吸道感染征象的人员,咳嗽或打喷嚏时应用卫生纸遮掩口、鼻,否则应用臂弯遮掩口、鼻;使用后的卫生纸应丢进垃圾桶;接触呼吸道分泌物后应做手卫生。B.应提供卫生纸和免接触开启的垃圾桶,如脚踏式垃圾桶,以便丢弃使用后的卫生纸。C.进行手卫生宣教,提供位置便利的乙醇搓揉剂,并随时注意是否已经使用完毕并予以定期更换。洗手位置应提供所需的消耗用品,如洗手纸、干手纸。D.呼吸道传染性疾病暴发或流行季节,为有咳嗽、鼻塞、鼻涕或呼吸道分泌物增加等有呼吸道感染征象的人员(包括陪伴)提供口罩;鼓励有呼吸道感染征象的人员与候诊区域的其他人员保持至少1m的空间距离。

(2)安全注射:每次注射均使用灭菌的、一次性使用的注射器及针头,防止注射器具和药品的污染;尽可能使用单剂量安瓿而非多剂量安瓿,尤其在需要将药物分给多个患者时。因不安全注射导致乙型肝炎等疾病暴发多因为医务人员感染控制意识不强、对无菌技术不理解或不遵从造成的。医疗机构应保证全体医务人员了解并遵从感染控制建议和无菌技术,建立规范性制度并监督落实。

(3)特定椎管内穿刺的感染控制:在置入导管、经椎管穿刺等耗时、高危操作(脊髓造影、硬膜外麻醉等)时应戴口罩,防止医疗保健人员口咽部菌对穿刺部位的污染,预防呼吸道菌群引致的脑膜炎。

(二)基于传播途径的隔离预防

确认的感染性病原体的传播途径主要有3种:接触传播、飞沫传播和空气传播。对于怀疑的或明确的有流行病学证据支持、可快速传播、用标准预防不足以有效隔离控制的感染,应在实施标准预防的基础上,针对感染性病原体的传播途径采取相应的隔离措施。对应传播途径主要有3种隔离技术:空气隔离、飞沫隔离和接触隔离。通过多种传播方式传播的感染性疾病应联合应用多种隔离预防措施。

1.接触传播疾病的隔离预防

(1)接触传播:它是指病原微生物通过手、媒介物直接或间接接触而传播,是最常见的传播方式,又分为直接接触传播和间接接触传播。

①直接接触传播是指微生物由一个人传给另外一个人时不需要有污染的物体或人为中介。在患者和医疗保健人员的直接接触传播机会如下。血液或被血液污染的体液接触黏膜或破损的皮肤直接进入照顾者体内;照顾者直接接触疥疮患者皮肤,疥螨由感染者直接传给未戴手套的照顾者;没有戴手套的医疗保健人员为单纯疱疹病毒患者做口腔护理后感染疱疹性化脓性指头炎或单纯疱疹病毒通过未戴手套的患有疱疹性化脓性指头炎的医疗保健人员的手传给患者。

②间接接触传播是指病原体传播需要有被污染的中介物或人。大量研究显示医疗保健人员污染的手对间接接触传播起到了重要作用。呼吸道合胞病毒、铜绿假单胞菌等病原菌通过共用玩具在儿科患者中传播;外科手术器械、内镜等清洗、消毒或灭菌不彻底造成感染在患者间的传播均为间接接触传播。

在护理MRSA、VRE感染者或定植者后,工作服、实验室外套或隔离衣等个人保护设施(personal protective equipment,PPE)可能被潜在的病原体污染,污染的衣物有可能将感染性病原体传播给后续患者。

(2)接触隔离适用于确诊或可疑感染了经接触传播疾病(如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等)的患者,在标准预防的基础上,还应采用接触隔离措施。

①患者应安置在单人隔离房间,无条件时同种病原体感染的患者可安置于一室。隔离病室应用隔离标志,并限制人员出入。

②限制患者活动范围,减少转运;如需要转运时,应采取有效措施,减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染。

③医务人员接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时,应戴手套;离开隔离病室前,接触污染物品后应摘除手套,洗手和手消毒。

④医务人员进入隔离病室从事可能污染工作服的操作时,应穿隔离衣;离开病室前,脱下隔离衣,按要求悬挂,或使用一次性隔离衣,用后按医疗废物管理要求进行处置。

2.飞沫传播疾病的隔离预防

(1)飞沫传播:感染源产生带有病原微生物的飞沫核(>5μm),在空气中短距离移动到易感人群的上呼吸道称飞沫传播。飞沫传播是接触传播的一种形式,一些通过飞沫传播的感染性病原体也可以通过直接接触或间接接触而传播。鞋带感染性病原体的呼吸道飞沫直接从感染者呼吸道传送至易感者黏膜表面而发生感染传播。

(2)飞沫的产生:飞沫可在感染患者咳嗽、打喷嚏、谈话时产生,或在吸引、气管插管、引导性咳嗽、心肺复苏等过程中产生。研究显示,鼻黏膜、眼结膜及口腔是呼吸道病毒的易感门户,飞沫传播的最大距离目前仍不确定,基于特定感染的研究显示飞沫传播的确定危险区域为患者周围1m的距离。因此,短距离接触感染患者应采取必要的面部防护隔离措施。

(3)飞沫隔离适用于确认或可疑感染了经飞沫传播的疾病,如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎、冠状病毒相关的SARS等疾病,在标准预防的基础上,还应采用飞沫传播的隔离预防。

①患者或可疑患者应安置在单人隔离房间,无条件时,相同病原体感染的患者可安置于一室。隔离病室应用隔离标志,并限制人员出入。

②限制患者活动范围,减少转运;如需要转运时,医务人员应注意防护;患者病情允许时,应戴外科口罩。

③患者之间,患者与探视者之间相隔距离在1m以上,探视者应戴外科口罩。

④加强通风,或进行空气的消毒。

⑤应严格执行区域流程,在不同的区域,穿戴不同的防护用品,离开时按要求摘脱,并正确处理使用后物品;与患者近距离(1m以内)接触,应戴帽子、医用防护口罩;进行可能产生喷溅的诊疗操作时,应戴护目镜或防护面罩,穿防护服;当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。

某种特殊情况下,一般不以飞沫方式传播的病原体也会进入空气并运行一定距离,如以接触传播为最常见传播方式的金黄色葡萄球菌,在上呼吸道感染者中由鼻部进入空气播散的机会增加,实践中应联合采取多种隔离措施。

3.空气传播疾病的隔离预防

(1)空气传播以空气为媒介,在空气中带有病原微生物的微粒子(≤5μm)随气流流动,远距离播散,引起感染传播,又称微生物气溶胶传播。含有感染性病原体的、可吸入的飞沫核或小颗粒,经过一段时间和空间后仍有感染性。

(2)适用于确诊或可疑的经空气传播的疾病,如肺结核、水痘、麻疹等。预防经空气传播的疾病需要在标准预防的基础上,还应采用空气传播的隔离与预防。使用特殊的空气处理和通风系统,患者应安置在负压病房内,容纳并安全去除感染源;佩戴医用防护口罩或N95口罩或更高水平的呼吸器进行呼吸道保护。没有负压病房时,应将患者安置在独立的、通风良好的隔离区域内,达到区域隔离预防的要求,单间隔离。无条件时,相同病原微生物感染患者可安置于一室,疑似患者应单独安置。

①负压病房隔离是通过一系列的环境因素控制措施最大程度地减少感染性病原体以飞沫核的形式在人与人之间传播。负压病房通过控制通风系统的送、排风量等技术,实现隔离房间内的负压,从而控制气流流向,空气气流只能由走廊流向病房,防止病房内污染的空气流向走廊,配合实施隔离技术,达到预防经空气传播疾病的目的。

②负压病房隔离要求。负压病房建筑布局与通风控制符合隔离要求,设缓冲间,病房通过缓冲间与病区走廊相连;上送风、下排风、门窗保持关闭;送风口应远离排风口,排风口距地面距离不少于0.1m,应靠近患者床头一端;送风应经过初、中效过滤,排风经高效过滤,每小时换气达6次以上;应设置压差传感器,用来检测负压值,或用来自动调节不设定风量阀的通风系统的送、排风量。病室的气压宜为-30Pa,缓冲间的气压宜为-15Pa。病房内设置独立卫生间,有流动水洗手、卫浴设施、室内对讲设备等。一间负压病室宜安排一个患者,无条件时可安排同种呼吸道感染疾病患者于同一房间。诊疗工作应用计划,集中治疗护理,减少出入频率;限制患者到本病室外活动;出院时患者物品应消毒处理后,方可带出医院。

③没有负压病房时,隔离病房或病室内两病床之间距离不少于1.1m;不同种传染患者应分室安置,严格空气消毒;各区安装符合手卫生要求的手卫生设施。

④无条件收治时,应尽快转送至有条件收治呼吸道传染病的医疗机构进行收治,并注意转运过程中对医务人员的防护。

⑤当患者病情允许,应戴外科口罩,并限制其活动范围。

⑥医务人员应严格按照区域流程,在不同的区域,穿戴不同的防护用品,离开时按要求摘脱,并正确处理使用后物品。

基于传播途径的预防隔离措施全面、简洁。各医疗机构应综合考虑可利用的资源情况,制定操作性强、可行的隔离指导原则。

医疗机构本身的特征,如护理队伍水平、患者安全文化建设等诸多因素将影响隔离预防措施执行的依从性,是影响病原体传播的重要因素。医疗机构应开展感染控制项目,加强行政管理,提高感染防控措施的依从性。