护理工作中的医院感染控制

医院感染的预防和控制是一项涉及全体医务人员的系统工程,护理人员则是该项目工程的主力军,必须正确掌握有关控制医院感染的知识和技术,在对患者没有或尽可能减少损伤的前提下,收到最佳护理效果,最大限度达到满足患者康复需要的护理效果。

一、清洁、消毒、灭菌概述

(一)清洁、消毒及灭菌定义

清洁是消毒灭菌的前期步骤,没有彻底地清洁,就难以保证消毒和灭菌的根本效果。所谓清洁,是指用清水、清洁剂和机械洗涮等物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物的方法和过程。目的在于去除和减少微生物,但不能杀灭微生物。常用方法:水洗、机械去污和去污剂去污等,适用于地面、墙壁、家具、医疗护理用具等物体表面和一些物品消毒前的一般处理。

常见特殊污物的处理。碘酊污渍可用乙醇擦拭,甲紫污渍用乙醇或草酸溶液擦拭,陈旧血渍用过氧化氢溶液擦拭后洗净,高锰酸钾污渍用维生素C溶液洗涤或用0.2%~0.5%过氧乙酸溶液浸泡后清洗。墨水污渍用肥皂、清水洗,不能洗净时用稀盐酸或草酸溶液清洗,也可用氨水或过氧化氢溶液褪色。铁锈污渍浸入1%热草酸溶液中,在用清水洗,也可用热醋酸浸洗。

消毒是指用化学、物理、生物的方法杀灭或清除环境中芽胞以外的所有病原微生物。消毒只能将有害微生物的数量减少到不致病的程度,而不能完全杀灭微生物。消毒一般分为随时消毒、预防消毒和终末消毒3种。有传染源存在时,对可能遭受到其排除病原体污染的环境和物品及时进行的消毒,通常称作随时消毒。对可能受到病原微生物污染的物品和场所进行的消毒,称之为预防性消毒。终末消毒则是指传染源离开疫源地后进行全面的彻底消毒。

灭菌是杀灭或清除传播媒介上的一切微生物,包括致病和非致病微生物,以及细菌芽胞和真菌孢子。从医院消毒学的角度理解灭菌的概念,就是进入人体的无菌物品经过灭菌处理后,不仅无任何微生物的存在,而且还应达到无热原、无微粒的水平。经过灭菌处理后未被污染的物品,称无菌物品。经过灭菌处理后未被污染的区域,称之为无菌区域。

(二)常用的消毒灭菌方法

常用的消毒灭菌方法,一般分为物理消毒灭菌法、化学消毒灭菌方法和生物消毒灭菌方法3大类,其中主要以前两者最为常用。

1.物理消毒灭菌法　物理消毒灭菌法是利用热力或光照等物理作用,使微生物的蛋白质及酶发生变性或凝固,以达到消毒灭菌的方法。

(1)干热消毒灭菌法:干热是指相对湿度在20%以下的高热,其特点是由空气导热,传热较慢。干热消毒灭菌常用的方法,主要是燃烧和干烤。

(2)湿热消毒灭菌法:湿热由空气和水蒸气导热,其特点是传热快,穿透力强。湿热消毒灭菌常用的方法有煮沸消毒法和压力蒸汽灭菌法。

(3)光照消毒法:光照消毒法主要是指利用紫外线照射,使菌体蛋白质发生光解变形而导致细菌死亡,常用方法有日光曝晒消毒法和紫外线照射消毒法。日光曝晒消毒法用于患者使用后的枕头、床褥、床垫、棉絮等物品的消毒,一般曝晒6h可达到消毒,曝晒时2h反面一次。紫外线照射消毒法主要用于空气消毒与物品表面的消毒。

(4)其他方法:如微波消毒灭菌法,通过电磁波的高频交流电场中,物品的极性分子发生极化,并频繁改变方向,相互摩擦,使温度迅速升高,达到消毒灭菌作用。常用于食品、餐具的处理。还有静电吸附法,采用静电吸附和过滤材料,消除空气中的尘埃和微生物。

2.化学消毒灭菌法　化学消毒灭菌法是利用化学药物渗透至细菌体内,使菌体蛋白质凝固变形,或干扰细菌酶的活性,抑制细菌代谢和生长,破坏细菌细胞膜结构,改变其渗透性,破坏其生理功能,达到消毒灭菌目的的方法和过程。

(1)化学消毒剂的使用原则:在使用化学消毒剂时,注重合理使用并满足环境保护要求,可用物理消毒灭菌的,尽可能不用化学消毒剂。根据物品性能及微生物的特性,选择适宜的消毒剂;严格掌握消毒剂的有效浓度、消毒时间及使用方法。消毒剂应定期更换,易挥发的消毒剂应加盖保存,并定期监测、调整浓度。待消毒或灭菌物品浸泡前将物品洗净擦干,浸泡在消毒液内的物品应注意打开轴节或套盖,管腔内应注满消毒液。消毒后的物品在使用前,应先用无菌生理盐水冲净,避免消毒剂刺激人体组织。

(2)化学消毒剂的分类:化学消毒剂是指用于杀灭传播媒介上的微生物使其达到消毒或灭菌要求的化学制剂。依据作用强度分为高效消毒剂、中效消毒剂和低效消毒剂3类。①高效消毒剂是指能杀灭一切细菌繁殖体(包括分枝杆菌)、病毒、真菌及其孢子等,对细菌芽胞也有一定杀灭作用的消毒制剂,如过氧乙酸、部分浓度含氯消毒剂等。②中效消毒剂是指能杀灭分枝杆菌、真菌、病毒及细菌繁殖体等微生物,达到中度消毒水平的消毒制剂,如醇类、碘类、部分浓度含氯消毒剂等。③低效消毒剂是指仅能杀灭细菌繁殖体和亲脂病毒的消毒制剂,如酚类、胍类和季铵盐类等。可杀灭一切微生物包括细菌芽胞,使其达到灭菌要求的制剂,称之为灭菌剂。

(3)化学消毒灭菌法常用的主要有4种方法。

①浸泡法,是将物品洗净、擦干后,浸没在消毒液中进行消毒灭菌的方法。②擦拭法,是用消毒剂直接擦拭人体或物体表面如皮肤、仪器表面等,达到消毒灭菌的方法。③喷雾法,是利用喷雾器将消毒剂变成微粒气雾弥散在需要消毒的环境空气中,该环境中的空气和物体表面进行消毒灭菌的方法。④熏蒸法,是将消毒剂加热或加入氧化剂,使其产生气体来进行消毒灭菌的方法。

(三)消毒因子作用水平

1.灭菌　常用的方法有热力、电离辐射、微波、等离子体等法进行的物理灭菌,以及用甲醛、戊二醛、环氧乙烷、过氧乙酸、过氧化氢等进行的化学灭菌方法。

2.高水平消毒　高水平消毒是指达到杀灭一切细菌繁殖体包括结核分枝杆菌、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽胞的消毒水平,主要方法有热力、电力辐射、微波和紫外线等以及用含氯、含溴消毒剂,二氧化氯、过氧乙酸、过氧化氢、臭氧、二溴海因等甲基乙内酰脲类化合物和一些配制的复方消毒剂等。

3.中水平消毒　这类消毒可以杀灭和去除细菌芽孢以外的各种病原微生物,包括超声波、碘类消毒剂(碘伏、碘酊等)、醇类和氯己定,醇类和季铵盐(包括双链季铵盐)类化合物、酚类等消毒剂消毒等。

4.低水平消毒　此类消毒指仅能杀灭细菌繁殖体(分枝杆菌除外)和亲脂病毒水平的消毒,主要方法包括使用部分化学消毒剂,如单链季铵盐类消毒剂(苯扎溴铵等)、双胍类消毒剂如氯己定、植物类消毒剂和汞、银、铜等金属离子消毒剂,以及通风换气、冲洗等机械除菌法。

(四)医用物品对人体危险性的分类

1968年E.H.Spaulding根据医疗器械污染后使用所致感染的危险性大小及在患者使用之间的消毒或灭菌要求,将医疗器械分为3类,即高度危险性物品、中度危险性物品中和低度危险性物品。

1.高度危险性物品　这类物品主要是指进入人体无菌组织、器官、脉管系统,或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品,一旦被微生物污染,具有极高感染风险,如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物、注射的药物和液体、血液和血液制等。

2.中度危险性物品　这类物品仅指与完整黏膜相接触,而不进入人体无菌组织、器官和血流,也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品,如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等。

3.低度危险性物品　这类物品虽然被微生物污染,但在一般情况下对人体并无害,仅当受到一定数量的病原微生物污染时才造成危害。这类物品和器材是指与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材,包括生活卫生用品和患者、医护人员生活和工作中的物品,如听诊器、血压计袖带等;病床围栏、床面以及床头柜、被褥;墙面、地面、痰盂(杯)和便器等。

(五)选择消毒灭菌方法的基本原则

选择消毒灭菌方法时,应使用经卫生行政部门批准的消毒药剂、器械,并按照批准使用的范围和方法使用。根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌的方法。高度危险性物品,应采用灭菌方法处理。中度危险性物品,可选择中水平或高水平消毒方法。中度危险性物品的消毒要求并不相同,有些要求严格,例如内镜、体温表等必须达到高水平消毒,须采用高水平消毒。低度危险性物品,一般采用低水平消毒方法,或只做一般的清洁处理,仅在特殊情况下,才做特殊的消毒要求,例如,有病原微生物污染时,针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。对受到致病菌芽胞、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体(乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等)污染的物品,应采用高水平消毒或灭菌。对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品,应采用中水平以上的消毒方法。对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品,应采用达到中水平或低水平的消毒方法。杀灭被有机物保护的微生物时或消毒物品上微生物污染特别严重时,应加大消毒药剂的使用剂量和(或)延长消毒时间。

选择消毒方法时,既要考虑保护消毒物品不受损坏,还要考虑使消毒方法易于发挥作用。通常应根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法。

1.耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品,应首选压力蒸汽灭菌;耐热的油剂类和干粉类等应采用干热灭菌。

2.不耐热、不耐湿以及贵重物品,可采用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌或低温甲醛蒸汽消毒、灭菌。

3.器械浸泡灭菌,应选择对金属无腐蚀性的消毒剂。

4.应选择表面消毒方法,应考虑表面性质,光滑表面宜选择合适的消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射,多孔材料表面宜采用浸泡或喷雾消毒法。

(六)消毒灭菌的基本程序

普通患者用过的可复用物品,可先清洗后,在进行消毒灭菌处理。被甲类传染病、朊病毒、气性坏疽和突发不明原因传染病的患者的排泄物、分泌物、血液等污染的可复用器材和物品,应先消毒再清洗,然后再按物品危险性的种类,选择合理的消毒灭菌方法进行消毒或灭菌处理,在处理过程中,医务人员应严格做好个人防护工作。

(七)影响消毒灭菌效果的基本因素

在日常消毒灭菌过程中,不论使用物理或化学方法消毒灭菌,都可能会收到诸多因素影响,并制约着消毒灭菌质量的合格与达标与否。因此,及时分析其主要影响因素,采取“趋利避害”措施,是保证消毒灭菌效果的重要基础和前提条件。

1.消毒因子的强度与剂量率　强度主要是指热力消毒中的温度、电离辐射的剂量率、化学消毒剂的浓度等。剂量率就是强度与作用时间之积。在一定范围内或一定程度上,二者可以相互增减,以实现作用或功能之间互补,从而达到消毒灭菌效果。

2.作用温度与相对湿度　温度是热力消毒的重要决定因素,对化学消毒剂也有一定影响。一般情况下,温度越高,越有利于消毒因子使菌体蛋白质凝固变性而灭活,因而消毒效果越好。但温度的影响程度可因消毒方法、药物浓度以及微生物种类的不同而各异。空气相对湿度,也是影响灭菌效果的一个重要因素,如环氧乙烷、甲醛熏蒸消毒和紫外线装置照射消毒效果,都可能受到环境空气相对湿度的影响。因此,在消毒中应注意环境的温度与相对湿度,使消毒因子更有利于充分发挥消毒效能。

3.化学拮抗剂与p　H 化学消毒剂有着自身独特的化学结构及性质,或呈酸性或碱性、或氧化性或还原性、以阴离子为主或以阳离子为主,在消毒中遇到性质相反的化学物质时,其原有的特性就可能会发生改变,从而影响消毒灭菌效果。这是日常消毒工作中需要注意和把握的。

(八)消毒工作中的个人防护

大多数消毒因子对人体都具有一定的损害或损伤作用,因此在消毒时,工作人员应强化职业防护意识,严格防护措施,防止消毒事故的发生或因消毒操作方法不当对人体造成的伤害。干热灭菌时应防止燃烧。压力蒸汽灭菌应防止发生爆炸或灼伤事故。使用紫外线、微波消毒时,应避免直接照射人体。使用气体化学消毒剂,应进场检测消毒环境中该类气体的浓度,防止有毒消毒气体泄漏,对环氧乙烷其他消毒剂,还应严防发生燃烧和爆炸事故。使用液体化学消毒剂时,应防止过敏和可能对皮肤、黏膜的损伤。处理锐利器械和用具应采取有效防护措施,以免刺伤或割伤人体组织。

二、医院消毒灭菌效果监测的基本方法

严格进行消毒效果监测,是评价消毒设备运转是否正常、消毒药剂是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否达标的基本方法。实施监测的工作人员应是经过专业培训、掌握一定的消毒知识,数学消毒药械性能,且具备熟练的检验技能。检测时应选择合理的采样时间,并严格无菌操作。

(一)压力蒸汽灭菌效果监测方法

通常采用的方法,包括物理监测法、化学监测法和生物监测法。

1.物理监测法　每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等消毒灭菌参数,温度波动范围应在+3℃以内,时间能够满足最低灭菌时间要求。同时还应监测记录所有临界点的时间、温度与压力值,结果应符合规定要求。

2.化学监测法　一般常用方法如下。

(1)化学指示物监测方法:应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物,高度危险性物品包内应放置包内化学指示物,置于最难灭菌的部位。如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化,则不必放置包外化学指示物。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时,直接将1片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。通过观察化学指示物性状或颜色的变化变至规定的条件,判为灭菌合格,若其中之一未达到规定条件,则灭菌过程不合格。

(2)B-D试验:预真空(包括脉动真空)压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D测试,B-D测试合格后,灭菌器方可使用。

B-D测试包由100%脱脂纯棉布折叠成长(30±2)cm、宽(25±2)cm、高25~28cm大小的布包裹,将专门的B-D测试纸,放入布测试包的中间或用一次性B-D测试包。B-D测试包水平放于灭菌柜内灭菌车的前底层,靠近柜门与排气口底前方;柜内除测试包外无任何物品;加热134℃持续3.5~4min后,取出B-D测试纸观察颜色变化,均匀一致变色,说明冷空气排除效果良好,灭菌锅可以使用;反之,则灭菌锅有冷空气残留,需检查B-D测试失败原因,直至B-D测试通过后设备方可使用。

3.生物监测法　应每周监测一次。按照《消毒技术规范》的规定,将嗜热脂肪杆菌芽胞菌片制成标准生物测试包或生物PCD,或使用一次性标准生物测试包,对灭菌器的灭菌质量进行生物监测。标准生物监测包置于灭菌器排气口的上方或生产厂家建议的灭菌器内最难灭菌的部位,并设阳性对照和阴性对照。如果1d内进行多次生物监测,且生物指示剂为同一批号,则只设一次阳性对照即可。

具体监测方法为:将生物指示物置于标准试验包的中心部位,标准试验包由16条41cm×66cm的全棉手术巾制成。制作方法:将每条手术巾的长边先折成3层,短边折成2层,然后叠放,制成23cm×23cm×15cm大小的测试包。经一个灭菌周期后,在无菌条件下取出标准试验包的指示菌片,投入溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培养基中,经(56±1)℃培养7d(自含式生物指示物按产品说明书执行),观察培养结果。

结果判定:阳性对照组培养阳性,阴性对照组培养阴性,试验组培养阴性,判定为灭菌合格。阳性对照组培养阳性,阴性对照组培养阴性,试验组培养阳性,则灭菌不合格;同时应进一步鉴定试验组阳性的细菌是否为指示菌或是污染所致。

4.注意事项　灭菌器新安装、移位和大修后应进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后,生物监测应空载连续监测3次,合格后灭菌器方可使用,监测方法应符合GB18278的有关要求。对于小型压力蒸汽灭菌器,生物监测应满载连续监测3次,合格后灭菌器方可使用。预真空(包括脉动真空)压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复3次,连续监测合格后,灭菌器方可使用。小型压力蒸汽灭菌器因一般无标准生物监测包,应选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌制作生物测试包或生物PCD,置于灭菌器最难灭菌的部位,且灭菌器应处于满载状态。各类监测所用的各类物品,须经国家卫生行政部门认可并在有效期内使用。

(二)干热灭菌效果监测方法

1.物理监测法　每灭菌批次应进行物理监测。监测方法为将多点温度检测仪的多个探头分别放于灭菌器各层内、中、外各点,关好柜门,引出导线,由记录仪中观察温度上升与持续时间。温度在设定时间内均达到预置温度,则物理监测合格。

2.化学监测法　每一灭菌包外应使用包外化学指示物,每一灭菌包内应使用包内化学指示物,并置于最难灭菌的部位。对于未打包的物品,应使用1个或者多个包内化学指示物,放在待灭菌物品附近进行监测。经过1个灭菌周期后取出,据其颜色的改变判断是否达到灭菌要求。

3.生物监测法　应每周监测1次,监测方法按照《消毒技术规范》的规定,采用枯草杆菌黑色变种芽胞菌片,制成标准生物测试包,置于灭菌器最难灭菌的部位,对灭菌器的灭菌质量进行生物监测,并设阳性对照和阴性对照。

具体监测方法为:将枯草杆菌芽胞菌片分别装入无菌试管内(1片/管)。灭菌器与每层门把手对角线内,外角处放置2个含菌片的试管,试管帽置于试管旁,关好柜门,经一个灭菌周期后,待温度降至80℃时,加盖试管帽后取出试管。在无菌条件下,加入普通营养肉汤培养基(5ml/管),(36±1)℃培养48h,观察初步结果,无菌生长管继续培养至第7日。

结果判定:阳性对照组培养阳性,阴性对照组培养阴性,若每个指示菌片接种的肉汤管均澄清,判为灭菌合格。若阳性对照组培养阳性,阴性对照组培养阴性,而指示菌片之一接种的肉汤管浑浊,判为不合格;对难以判定的肉汤管,取0.1ml接种于营养琼脂平板,用灭菌L棒或接种环涂匀,置(36±1)℃培养48h,观察菌落形态,并做涂片染色镜检,判断是否有指示菌生长,若有指示菌生长,判为灭菌不合格;若无指示菌生长,判为灭菌合格。

4.注意事项　新安装、移位和大修后,应进行物理监测法、化学监测法和生物监测法监测(重复3次),监测合格后,灭菌器方可使用。监测所用菌片应取得卫生部消毒产品卫生许可批件,并在有效期内使用。

(三)环氧乙烷气体灭菌效果的监测

1.物理监测法　每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。灭菌参数符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。

2.化学监测法　每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物,作为灭菌过程的标志,每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物,通过观察其颜色变化,判定其是否达到灭菌合格要求。

3.生物监测法　每灭菌批次应进行生物监测,用枯草杆菌黑色变种芽孢置于常规生物测试包内,对灭菌器的灭菌质量进行监测。常规生物测试包放在灭菌器最难灭菌的部位(整个装载灭菌包的中心部位)。灭菌周期完成后应立即将生物指示物从被灭菌物品中取出,(36±1)℃培养7d(自含式生物指示物应遵循产品说明),观察培养基颜色变化。同时设阳性对照和阴性对照。

常规生物测试包的制备:取一个20ml无菌注射器,去掉针头,拔出针栓,将生物指示剂放入针筒内,带孔的塑料帽应朝向针头处,再将注射器的针栓插回针筒(注意不要碰及生物指示物),之后用一条全棉小毛巾两层包裹,置于纸塑包装袋中,封装。

结果判定:阳性对照组培养阳性,阴性对照组培养阴性,试验组培养阴性,判定为灭菌合格。阳性对照组培养阳性,阴性对照组培养阴性,试验组培养阳性,则灭菌不合格;同时应进一步鉴定试验组阳性的细菌是否为指示菌或是污染所致。

4.注意事项　监测所用菌片应取得卫生部消毒产品卫生许可批件,并在有效期内使用。

(四)紫外线消毒的效果监测

1.紫外线灯辐照度强值测定

(1)紫外线灯辐照计测定法:开启紫外线灯5min后,将测定波长为253.7nm的紫外线辐照计探头置于被检紫外线灯下垂直距离1m的中央处,特殊紫外线灯在推荐使用的距离下测定,待仪表稳定后,所示数值即为该紫外线灯的幅照度值。

(2)紫外线强度照射指示卡监测法:开启紫外线灯5min后,将指示卡置于紫外线灯下垂直距离1m处,有图案一面朝上,照射1min,紫外线照射后,观察指示卡色块的颜色,将其与标准色块比较,读出照射强度。

普通30W直管型紫外线灯,新灯管的辐照强度应符合GB19258要求;使用中紫外线灯照射强度≥70μW/cm2为合格;30W高强度紫外线灯的辐射强度≥180μW/cm2为合格。使用紫外线辐射。测定时电压(220±5)V,温度20~25℃,相对湿度<60%,紫外线辐照计应在计量部门检定的有效期内使用。指示卡应在获得卫生部消毒产品卫生许可批件,并在有效期内使用。

2.生物监测法　主要是通过对空气消毒、表面消毒的效果监测,了解其消毒灭菌的效果。采用此法监测,采样液(平皿)中不加中和剂。

(五)手和皮肤、物体表面、医疗环境空气消毒效果监测

1.手的消毒效果监测　在接触患者、进行诊疗活动前采样。采样方法:被检者五指并拢,用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指端到指端往返涂擦2次,一只手涂擦面积约30cm2,涂擦过程中同时转动棉拭子,将棉拭子接触操作者的部分剪去,投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内,及时送检。

监测要求:医疗机构应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测;当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时,应及时进行监测,并进行相应致病性微生物的检测。

手卫生合格的判断标准:卫生手消毒,监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2;外科手消毒,监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。

2.皮肤的消毒效果监测　按照产品使用说明规定的作用时间,达到消毒效果后及时采样。采样方法:用5cm×5cm的灭菌规格板,放在被检皮肤处,用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子1支,在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次,并随之转动棉拭子,剪去手接触部位后,将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液的试管内,及时送检,不规则的皮肤可用棉拭子直接涂擦采样。

皮肤消毒效果的判定标准遵循WS/T313中外科手消毒卫生标准:监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。如采样皮肤表面不足5cm×5cm,可用相应面积的规格板采样。

3.物体表面的消毒效果监测　在消毒处理后或怀疑与医院感染暴发有关时进行采样。采样方法:用5cm×5cm灭菌规格板放在被检物体表面,用浸有无菌0.03mol/L磷酸盐缓冲液(PBS)或生理盐水采样液的棉拭子1支,在规格板内横竖往返各涂抹5次,并随之转动棉拭子,连续采样4个规格板面积,被采表面<100cm2,取全部表面;被采表面≥100cm2取100cm2。剪去手接触部分,将棉拭子放入装有10ml无菌检验用洗脱液的试管中送检。门把手等小型物体则采用,棉拭子直接涂抹物体表面采样。采样物体表面有消毒剂残留时,采样液应含相应中和剂。

结果判定:洁净手术部、其他洁净场所,非洁净手术部(室)、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区等部门的物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm2。儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应室、血液透析中心(室)、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等科室的物体表面细菌菌落总数≤10　cfu/cm2。

4.空气消毒效果监测　采用洁净技术净化空气的房间在洁净系统自净后与从事医疗活动前采样;未采用洁净技术净化空气的房间在消毒或规定的通风换气后与从事医疗活动前采样;或怀疑与医院感染暴发有关时采样。

监测方法:洁净手术部(室)及其他洁净用房可选择沉降法或浮游菌法,参照GB50333要求进行监测。浮游菌法可选择6级撞击式空气采样器或其他经验证的空气采样器。监测时将采样器置于室内中央0.8~1.5m高度,按采样器使用说明书操作,每次采样时间不应超过30min。房间面积>10 m2者,每增加10　m2增设一个采样点。未采用洁净技术净化空气的房间采用沉降法:室内面积≤30　cm2,设内、中、外对角线三点,内、外点应距墙壁1m处;室内面积>30　cm2,设四角及中央五点,四角的布点位置应距墙壁1m处。将普通营养琼脂平皿(Φ90mm)放置各采样点,采样高度为距地面0.8~1.5m;采样时将平皿盖打开,扣放于平皿旁,暴露规定时间后盖上平皿盖及时送检。

结果判定:洁净手术部(室)和其他洁净场所(如洁净骨髓移植病房),新建与改建验收时、更换高效过滤器后、日常监测时,空气中的细菌菌落总数应符合GB50333的要求。非洁净手术部(室)、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(15min,直径9cm平皿)。儿科病房、母婴同室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心(室)、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(5min,直径9cm平皿)。

注意事项:采样前,关闭门、窗,在无人走动的情况下,静止10min后采样。

(六)消毒液的监测

1.常用消毒液有效成分含量测定　库存消毒剂的有效成分含量依照产品企业标准进行检测。使用中消毒液的有效浓度测定可用上述方法,也可使用经国家卫生行政部门批准的消毒剂浓度纸(卡)进行检测。

消毒剂浓度纸(卡)应按产品说明书表明的方法进行测试,测试后将测试纸或卡与标准色块比较,读出溶液所含有效成分含量。

2.使用中消毒液染菌量测定　用无菌吸管按无菌操作方法吸取1.0ml被检消毒液,加入9ml中和剂中混匀。醇类与酚类消毒剂用普通营养肉汤中和,含氯消毒剂、含碘消毒剂和过氧化物消毒剂用含0.1%硫代硫酸钠中和剂,氯己定、季铵盐类消毒剂用含0.3%吐温80和0.3%卵磷脂中和剂,醛类消毒剂用含0.3%甘氨酸中和剂,含有表面活性剂的各种复方消毒剂可在中和剂中加入吐温80至3%;也可使用该消毒剂消毒效果检测的中和剂鉴定试验确定的中和剂。

用无菌吸管吸取一定稀释比例的中和后混合液1.0ml接种平皿,将冷至40~45℃的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15~20 ml,(36±1)℃恒温箱培养72h,计数菌落数;怀疑与医院感染暴发有关时,进行目标微生物的检测。消毒液染菌量计算:消毒液染菌量(cfu/ml)=平均每皿菌落数×10×稀释倍数。

结果判断:使用中灭菌用消毒液;无菌生长;使用中皮肤黏膜消毒液染菌量≤10cfu/ml,其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml。

应在采样后4h内检测。

三、医疗环境及物品消毒的常用方法

(一)病区环境清洁消毒

1.空气

(1)开窗通风以降低空气微生物密度,每天开窗通风2~3次,每次20~30min。

(2)如室外尘埃密度较高或冬季寒冷不宜开窗自然通风时,可使用动态空气消毒机,如可选用有人状态下适用的循环紫外线空气消毒器、静电吸附式空气消毒器。

(3)原则上不建议使用消毒剂紫外线照射或消毒液喷洒方法进行空气消毒,如确需使用,应确保室内无人状态下,可采用紫外线照射消毒、过氧乙酸熏蒸消毒、臭氧消毒、过氧化氢复方空气消毒剂及季铵盐类消毒液喷雾等方法进行消毒。

2.墙面、门窗

(1)应保持清洁、无尘、无杂物附着,无其他污染。

(2)通常使用清水擦洗即可,当地面受到患者血液、体液等明显污染时,先用吸湿材料去除可见的污染物,再清洁和消毒。消毒可采用有效氯500mg/L的含氯消毒剂擦拭,作用30min。对受到朊病毒、气性坏疽和突发不明原因传染病的病原体污染时,按《医疗机构消毒技术规范》进行处置。

(3)各病区、各区域抹布应分开使用,用后清洗消毒,晾干分类放置。

3.地面

(1)所有地面包括走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室,每天用清水或清洁剂湿式擦拭,每个拖布清洁面积不超过20cm2。

(2)不同区域(污染与潜在污染区、清洁区)使用的清洁工具,分开放置,每天用500mg/L有效氯的含氯消毒液消毒1次,清洗后悬挂。

(3)地面遇明显污染应随时去污与消毒,地面消毒采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭,作用30min,也可采用1000~2000mg/L季铵盐类消毒液擦拭。

(4)地巾应分区使用,用后清洗干净,在500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min,冲净消毒液,干燥备用。也可采用清洗机自动清洗与消毒。

4.医疗与生活用品

(1)使用中的医疗器械 如呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、心电图机、治疗车、诊疗工作台、仪器设备台面、新生儿暖箱等物体表面使用清洁布巾或消毒布巾擦拭,应保持清洁、干燥,每天进行消毒,遇明显污染随时去污与消毒,消毒可采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭,作用30min,也可采用1000~2000mg/L季铵盐类消毒液擦拭。频繁接触的表面如仪器按钮、操作面板每天采用75%乙醇擦拭,或按照生产厂家提供的清洁消毒方法。各种擦拭布巾及保洁手套应分区域使用,用后统一清洗消毒,干燥备用。

(2)患者床单元 如床栏、床头柜、门把手等表面每天进行清洁和(或)消毒,遇污染应及时清洁与消毒,消毒可采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭;擦拭不同患者单元的物品之间应更换布巾。患者出院时应进行终末消毒。消毒方法应采用合法、有效的消毒剂如复合季铵盐消毒液、含氯消毒剂擦拭消毒,或采用合法、有效的床单元消毒器进行清洗和(或)消毒,消毒剂或消毒器使用方法与注意事项等应遵循产品的使用说明。

直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等,应一人一更换;患者住院时间长时,应每周更换;遇污染应及时更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。消毒方法应合法、有效。

间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等,应定期清洗与消毒;遇污染应及时更换、清洗与消毒。采用床单位臭氧消毒器进行消毒,或紫外线照射30min。甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染患者等使用后的上述物品均应进行终末消毒或按医疗废物处置。

(3)电话按键、电脑键盘、鼠标等保持清洁,每天进行清洁和(或)消毒,必要时可使用75%乙醇擦拭消毒。

每天清洁消毒应按顺序进行:从治疗室开始,依次为办公室、值班室、病房、走廊、厕所,最后是盥洗间。

(4)多重耐药菌流行或有医院内暴发感染时,地面及物品表面的消毒次数应增加,如使用500~1000mg/L含氯消毒剂擦拭,每天至少2次。

(5)使用腐蚀性的消毒剂如含氯制剂,擦拭作用30min后应使用清水擦拭。

(二)一般诊疗用品的消毒

一般诊疗用品,主要是指体温表、听诊器、血压计袖带、压舌板、开口器、舌钳、吸引瓶、胃肠减压器、氧气湿化瓶、呼吸机及麻醉机的螺纹管、氧气面罩等,另外包括接触皮肤、黏膜和浅表体腔的器材。这些诊疗用品应送供应室统一清洗消毒。

1.接触完整皮肤器具的消毒方法　接触皮肤的一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器等保持清洁,若有污染应随时用清洁剂和水清洁。若血压计袖带被血液、体液污染时,应在清洁的基础上,使用含有有效氯250~500mg/L的含氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净,晾干备用。听诊器可在清洁的基础上,用乙醇擦拭消毒。腋下体温表每次用后,应在清洁的基础上选用75%乙醇溶液或500mg/L的含氯消毒剂浸泡30min,也可使用1000mg/L的过氧乙酸浸泡10~30min,清水冲净,清洁干燥保存备用。

2.接触未破损黏膜器具的消毒方法　接触未破损黏膜器具,如开口器、舌钳、压舌板、口表、肛表等,用后应先清洗去污,擦干。耐高热的器具,如开口器、舌钳、压舌板等可首选压力蒸汽灭菌后干燥保存备用。不耐热的物品如肛表或口表等在清洁的基础上可选用75%乙醇溶液或500mg/L的含氯消毒剂浸泡30min,也可使用1000mg/L的过氧乙酸浸泡10~30min,清水冲净,清洁干燥保存备用。

3.通过管道间接与浅表体腔黏膜接触器具的消毒方法　通过管道间接与浅表体腔黏膜接触器具如氧气湿化瓶、呼吸机及麻醉机的螺纹管、氧气面罩、引流瓶等器具,可在清洁的基础上,耐高温的管道与引流瓶等采用压力蒸汽灭菌,不耐高温的部分在清洁后浸泡于含有效氯500mg/L的消毒剂浸泡30min后,清水冲洗,清洁干燥封闭保存备用。另外,也可采用洗净消毒装置冲洗干净,清洁干燥封闭保存备用。

4.对朊病毒、气性坏疽和突发不明原因传染病的病原体污染物品的消毒　按按《消毒技术规范》进行处置。

需要说明的是,对以上待消毒物品在消毒灭菌前应充分清洗干净。如管道中有血迹等有机物污染时,应采用超声波和医用清洗剂浸泡清洗。清洗后的物品应及时进行消毒。使用中的消毒剂应监测其浓度,在有效期内使用。消毒灭菌后的医疗用品应保持干燥,封闭保存,避免保存过程中再度污染,一旦发现有污染应再次根据需要进行消毒灭菌。接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品,应达到灭菌水平。消毒灭菌后的物品超过有效期限,应重新消毒灭菌。

(吕　华)

思考题

1.医院感染管理委员会的组成及主要职责是什么?

2.什么是潜在污染区,都包括哪些地方?

3.医院感染现患率调查的目的及意义?

4.什么是目标性监测,它有哪些优点和缺点?

5.如何进行手术危险指数评分,与外科医师感染发病专率有何关系?

6.空气传播疾病应如何隔离预防?

7.消毒灭菌的基本程序是什么?

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