重症监护病房的感染管理

一、儿童重症监护病房医院感染的特点

(一)流行病学

医院感染是一个全球问题,世界卫生组织(WHO)对亚太地区、美洲、中东20个国家的70所医院进行的调查显示医院感染平均发病率为8.7%。即使在发达国家,医院感染发生率至少在5%~10%,发展中国家医源性感染更为严重,其危险性要高于发达国家2~20倍,在某些医院院感发生率甚至可能超过25%。经调查,我国医院感染的发生率在4%~9%。

医院感染与患者年龄呈“V”形分布,婴幼儿和60岁以上的病人是医院感染的高危人群,发生感染机会较其他年龄组增多。在欧洲,儿科医院感染发生率的范围,从普通儿科的1%到儿童重症监护室(PICU)23.6%。独立PICU研究显示医院感染发生率在6.1%~15.1%。国内儿科虽缺乏大样本统计资料,但亦有文献提示ICU医院感染可达平均水平的4~5倍。

(二)重症监护病房感染高危因素

1.患者因素

(1)内脏器官发育不完善,肠黏膜屏障功能差:出生后各脏器功能还处于不断发育完善的过程中,免疫系统功能尚不成熟易受到各种病原菌的攻击。肠壁薄通透性高,屏障功能差,肠内细菌、毒素等也可经肠黏膜进入体内,引起全身感染。

(2)疾病复杂、危重:进入ICU的患者多为直接从门、急诊收治的危重患儿,或从院内普通病房转入的重症患者。患者病种、基础疾病、感染原因、部位和治疗过程等各异,加上危重患者免疫功能的下降,极易引起不同感染病原间的相互传播。

(3)存在基础疾病:如患儿存在左向右分流的先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等,可导致肺淤血,易引起下呼吸道感染的发生。脊膜膨出影响括约肌功能,易引发尿路感染的发生。肝、肾功能不全、营养不良和糖尿病等均可影响机体自我恢复能力和免疫功能,从而使得发生感染的概率增高。

2.治疗因素

(1)侵入性操作多,操作流程不规范:随着科学技术的进步大量新技术被应用于ICU,患者的治疗成功率明显提高。这些技术中有相当部分为侵入性操作,如有创动脉测压、颅内压监测、机械通气、留置导尿管、深静脉置管、血液滤过、腹膜透析等。侵入性操作破坏了患者自身的皮肤黏膜屏障,在带来益处的同时也带来了感染的高风险。这就要求在执行这些有创操作时,必须严格执行相应操作规范,减少感染的发生。而实际操作中,由于制度不完善、培训不到位、设备不够用、消毒不彻底、经济问题、责任心不强、不重视等原因,导致操作不规范,最终引发医源性感染。

(2)使用抗生素:抗生素的使用改变肠道菌群结构,破坏哺乳动物与微生物之间的相互作用、相互调节机制,导致宿主肠道对感染的易感性增高。ICU重症感染患者多,在入ICU前往往已经用过多种抗生素,肠道易感性增高。进入ICU后为尽快遏制感染,挽救患儿生命,多使用或联合使用广谱抗生素,更易导致二重感染的发生,诱发多重耐药菌的感染。

(3)使用激素和免疫抑制药:ICU患者中有相当部分是使用激素和免疫抑制药治疗的患者如哮喘、肾病综合征、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血等。这些药物可导致机体免疫功能下降,容易罹患内、外源性感染。

(4)肠外营养:在摄入不够的情况下,肠外营养是提高患者营养状态,促进机体恢复,战胜疾病的有效手段。但是,提供肠外营养的营养液富含各种营养成分,如果配置、使用过程中未严格执行无菌操作流程,极易被病原菌污染。此外,营养液中的长链三酰甘油三酯可抑制机体免疫功能。全肠外营养,可破坏肠黏膜屏障功能,诱发肠内细菌移位。这些都可导致患者的感染。

3.环境因素

(1)建筑布局不合理:ICU面积与床位总数不匹配,未达到每床占12~14m2,床间距<1.5m。未按要求明确划分治疗室(区)、监护室(区)、医护人员生活办公区和污物处理区。清洁区和污染区有交叉,未设置单间病室。地面、墙面有裂缝。洗手设施配备不足或缺乏干手设备。建筑布局不合理,将降低ICU工作人员的手卫生依从性,增加环境清洁消毒的难度,阻碍隔离措施的有效执行,从而增加医院感染的风险。

(2)环境及医疗仪器的污染:ICU的环境及医疗器械被潜在致病菌污染的概率高,且往往为多重耐药菌的污染。近2年,对医院ICU环境及医疗仪器中鲍曼不动杆菌污染情况的监控中发现,在ICU中存在鲍曼不动杆菌。进一步提示ICU环境及医疗仪器的污染可能是导致院内感染暴发的重要原因。

4.耐药菌株的增多　在细菌本身的变异和抗生素选择压力增加的双重作用下,耐药菌株感染明显增多,甚至出现对所有现有抗生素均耐药的“超级细菌”。一旦出现此类细菌院内感染,将严重威胁患者生命安全。多重耐药革兰阴性细菌可携带耐消毒剂基因qacEΔ1-sul1,对季铵盐类或双胍类消毒剂敏感性下降,对常用皮肤消毒剂具有一定抵抗力,给院感防控工作带来空前挑战。

5.手卫生依从性不高　手卫生是降低院内感染的最经济、有效的手段。ICU患者均为院内感染高危患者,手卫生更为重要。但是,在实际工作中,手卫生依从性不高,Karabey等研究ICU洗手依从性为12.9%。导致医务人员的手作为媒介物,引发感染播散。

6.院感培训不到位　院感培训每年做,但是真正能够参加者仍不多。参与度不高的原因除与部分员工主观上不重视有关外,与院感培训手段单一、缺乏新意、次数过少、面太散、缺乏考核体系等不无关系。由于培训不到位,导致临床一线工作人员缺乏院感防控知识或未及时更新防控理念,从而影响院感制度和措施的有效执行,也是导致医院感染的危险因素之一。

二、医院感染预防与控制

(一)建筑布局

ICU建筑布局应符合国家《重症医学科建设与管理指南(试行)》要求。能提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触患者的通道。装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的原则。位于方便患者转运、检查和治疗的区域,并宜接近手术室、医学影像学科、检验科和输血科(血库)等。病区应最少配备1个单间病房,使用面积≥18m2用以收治隔离患者,有条件者宜配备负压病房。每床使用面积≥15m2,床间距>1m。ICU整体布局应划分为放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房等具有相对独立性的区域。配备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置,单间每床1套,开放式病床至少每2床1套。人员和物品的流动,应符合从清洁到污染的顺序。

(二)建立重症监护病房医院感染预防与控制制度

建立并完善ICU各项感控制度和操作流程,使其符合国家、地方和行业协会的法律、法规、标准和操作流程,并能结合本单位实际情况,具有可操作性。依据循证原则,及时予以更新、修订,以降低院感发生率。

院感标准操作手册是降低院感发生率的重要制度,尤其对于高风险目标如呼吸机相关性肺炎、导尿管相关性尿路感染、导管相关性血流感染和手术部位感染等,如果操作不符合院感要求,院感发生率将明显升高,因此必须建立符合院感控制要求,具有可操作性的详细操作流程来规范实际操作过程。

(三)采取有效的消毒隔离措施

ICU是危重患者的集聚地,存在发生院感的高危因素。目前国内ICU受条件的限制大房间多而单间少,周围环境和医疗器械的污染度高。对环境进行有效地清洁消毒和对患者执行合理的隔离措施将明显降低院感发生率。

1.地面和物表的清洁与消毒　地面与物表应保持清洁、干燥,每天2次进行消毒,遇明显污染随时去污、清洁与消毒。地面消毒采用500~1000mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭,作用30min。物体表面消毒方法同地面或采用1000~2000mg/L季铵盐消毒液擦拭。

2.正确的隔离技术　隔离预防技术主要包括手卫生、个人防护用品的合理使用、设立隔离室、正确处理医疗器械和对环境物表的清洁消毒等。在标准预防的基础上,依据疾病的传播途径(接触传播、空气传播、飞沫传播和其他途径传播),结合医院实际情况,采取相应的隔离措施。需要指出的是对于免疫力低下或缺陷患者应采取保护性隔离措施,避免院内感染的发生。

3.耐药菌隔离　耐药菌的感染与传播,越来越成为一个全球性的院感问题。目前,我们采取的院感措施多为在培养出耐药菌后再执行接触隔离,如此就可能导致采取措施前耐药菌的传播。为进一步控制耐药菌传播,宜对每个入住ICU的患者,在入住第一时间采集鼻咽拭子、发际或腋下皮肤、粪、痰等标本进行耐药菌筛查,证实是耐药菌采取接触隔离措施,排除耐药菌按常规安置患者。如能在培养阳性的第一时间,通过信息技术将阳性结果和处置要求通知临床,将更有利于预防和控制耐药菌的传播。

(四)提高手卫生依从性

通过讲座、讨论和网络自学等手段,在全院反复强调手卫生重要性。通过洗手视频和手卫生时机、方法宣传画的张贴,提升临床人员对手卫生方法的知晓率。由于采用监测手段来提高手卫生依从性,可能导致ICU人员产生有意识地抵抗,拒绝洗手。因此,在采取监测方法时,需要考虑被监测人员的心理感受,避免产生强烈的焦虑和压迫感,降低逆反心理,提高手卫生依从性。

(五)合理使用抗生素,建立细菌耐药性监测系统

依据循证原则经验性用药,初期选择抗菌谱能覆盖临床可能的常见细菌的抗生素,抗菌药物治疗48~72h后,根据治疗反应判断是否续用或更换抗生素。要求在治疗开始时即送检各种微生物标本,以明确病原菌,并根据检验结果改用敏感的、针对性强的窄谱抗菌药物。在抗生素治疗过程中应反复多次评估抗生素疗效,在保证疗效的前提下,尽量缩短疗程。避免滥用抗生素,如无指征联合用药、未按要求预防用药、不按药物的药代动力学给药、给药剂量过大或不足、疗程不够等。为指导临床合理用药和有助于对用药合理性的监控,建立细菌耐药性监测系统,定期分析反馈全院和感染高发部门的细菌种类及耐药性变化,发布抗生素耐药预警信息。

(六)建立患者探视制度

严格限制和规范非医务人员的探访。重症监护病房原则上不探视,如需要探视,应限制探视人数。探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩,与患者接触后要洗手。如为可传播的感染性疾病暴发流行期,应谢绝探视。

(七)利用信息系统建立院感预警机制

医院感染策略的实施,有赖于科学监控得来的数据,没有真实正确的数据就无法达到预防控制院感发生的目标,因此必须建立良好的院感监控体系。目前大多数医院已经建立的人工或部分信息化的院感监测系统,不仅需要耗费院感人员大量的时间和精力,而且不能做到及时、完整和准确,院感信息往往缺失、滞后,不利于院感防控,避免院感暴发。

为加强监控的及时、有效性,可依据卫生部院内感染诊断标准,利用信息技术,设定散发院感病例和集聚性院感暴发的预警机制。基于临床表现、实验室检查、影像学资料、微生物培养、护理记录和医嘱记录等设立多种监测条件和不同组合方式,赋予一定权重并设定阈值,自动过滤分析院感可疑病例,对可疑病例经院感科初步审核不排除院感的,将信息推送临床,要求确认,临床一旦确认即自动生成院感病例上报表格。当一个病区,在1周内发生同种病原菌或相同感染部位或相同临床表现的院内感染病例达到2例时给予院感暴发预警信息,通知临床和院感科,以提醒临床重视和方便院感科及时介入,及时阻断感染的传播。