检验科的医院感染管理

一、检验科医院感染的特点

(一)概述

检验科是医院重要的医技部门,在临床疾病预防、诊断、治疗和科研中的作用日益突出。检验科通过为临床医师提供及时、正确、可靠的实验室数据,为临床评估提供客观依据,有助于临床制定个体化的预防和治疗方案。随着现代高科技如分子生物学、基因芯片、质谱分析等的发展,在疑难危重患者的诊断、治疗和病情评估中的作用不可或缺,某些指标甚至是决定性的项目。检验科通过对各种标本如血、尿、便、分泌物、脓液、腔液等检验得到实验室数据,而这些标本来自各类患者,其中有相当部分为感染性疾病患者,含有致病微生物,具有传播感染性疾病的可能。而检验科人员一旦感染,不仅影响自身健康,也可能会导致医务人员之间和医患之间的相互传播,从而引发院内感染的暴发,甚至一个地区的疾病流行,导致社会恐慌的发生。因此,必须加强检验科的医院感染管理,保护医患双方的安全。

(二)高危因素

1.环境布局不完善　检验科环境不整洁、脏乱,清洁区、污染区以及半污染区的划分不明确,室内人员和设备密度过高,通风不良,采光差,可导致检验科人员自身、与患者、与其他院内人员之间的相互感染,甚至引发院感暴发。

2.自身防护意识薄弱　检验科工作人员在长期与患者及各类标本接触中,对于感染风险的惧怕趋于淡化消失,普遍存在对感染危险的漠视。加上检验科工作人员工作后缺乏反复的院感相关知识培训,导致自身防护意识差,如工作时不戴工作帽、口罩,在接触标本时不戴手套,用污染的手接听电话,在工作场所进食、饮水、吸烟或穿着工作服进入办公室及生活区,没有进行必要的免疫预防接种等。

3.不重视院感控制,院感控制监管不到位　很多检验科的工作人员对医院感染控制的重要性认识不足,甚至部分领导也认为检验科发生院感的概率低,一直以来如此工作也没发生严重问题。由于主观上不重视,各种规章制度流于形式,难以落到实处,给院感控制带来极大隐患。如由于检验科人员缺乏手卫生意识,在病区床边采集标本时就可能把耐药菌从一个患者带给另一个患者,从一个病区带到另一个病区,甚至导致全院耐药菌传播,出现院感暴发现象,危害患者安全和医院声誉。而医院院感监控往往偏向于临床,如重症监护室、手术室、血液肿瘤科、移植室、消毒供应室等。对于医技部门的检验科关注力度偏弱,在检验科自身又不重视的情况下,更助长了忽视院感的风气。

4.检验报告单污染　检验结果多采用报告单的方式,现多采用打印报告,但也存在一些申请和报告一份单子的情况,无论其中任何一种,出检验科前都不能做到严格消毒处理,因此不能保证无任何污染发放到患者或医务人员手中。

5.医疗废弃物处置不当　检验科的废弃物往往含有致病因子,如果处置不当可污染周围环境和人员,导致工作人员及其他接触者的感染,甚至在局部引起疾病的暴发。目前,在检验科存在废弃物未及时清理、按要求分类放置,如口罩、手套,使用后的一次性医疗用品放置在生活垃圾袋内,生化检测后的废液未经无害化处理而直接排入污水道,锐器随意丢弃在感染性医疗废物袋内未按要求放置在锐气盒内等。未按要求对检验科的废物执行无害化处理——高压蒸汽灭菌或化学浸泡,直接移送医疗废物暂存点。

6.检验科保洁人员管理不善　因后勤事业社会化,目前医院保洁工作多托付于外包公司。这些公司雇佣的人员多缺乏基本医学常识,文化素质水平偏低,不具备院感防控知识。很少意识到看上去干净的物品其实是具有感染高风险的物品。这些人员普遍工资待遇低、流动性大、管理困难。检验科保洁人员是其中一部分,其工作包括检验科环境的清洁、消毒,医疗废物的收集、运送和无害化处理等。由于缺乏相应知识和责任心不强,可导致消毒液浓度配置不正确,不按要求执行环境清洁消毒,对于外观无可见污物的废弃物缺乏警惕性,未按要求做好自身防护,可导致保洁人员自身感染和环境污染的发生。

二、检验科医院感染的预防与控制

(一)建立并完善检验科医院感染管理制度

工作人员须穿工作服,执行标准预防措施,必要时穿隔离衣、鞋套、护目镜或防护面罩。严格执行手卫生制度。使用合格的一次性检验用品,用后进行无害化处理。严格执行无菌技术操作规程,静脉采血必须一人一针一管一巾一带,微量采血应做到一人一针一管一片。无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用,开启后使用时间不得超过24h。使用后的废弃标本及物品,应及时进行无害化处理,不得随意丢弃。各种器具应及时消毒、清洗。保持室内清洁卫生,每天对空气、物表及地面进行常规消毒。在进行各种检验时,应避免污染。在进行特殊传染病检验后,应及时消毒。遇有场地、工作服或体表污染时,应立即就医,行进一步的身体检查和医疗干预,并采取合理措施,防止污染扩散,并视污染情况向上级报告。菌种、毒种按相关法规要求进行管理。

(二)布局和流程符合卫生学要求

应按照实验室生物安全等级设计布局,配备实验仪器。如二级生物安全实验室,必须配备生物安全柜。检验科工作场所划分为清洁区、半污染区和污染区,区域区分明确。清洁区包括办公室、会议室、休息室、储藏室、培养基室和试剂室;半污染区指卫生通道、更衣室、缓冲间;污染区包括标本收集、存放、处理室、检验室。检验科应有良好的通风和采光。生物安全实验室应有门禁,可自动关闭,出口有发光指示标志。每个实验室出口应有非触式洗手装置。

检验科工作流程应合理,无人流、物流和标本流的反复、交叉流动。三级生物安全实验室宜设隔离走廊。

(三)严格执行消毒灭菌措施

1.消毒原则　检验科清洁区、半污染区和污染区应分别进行常规清洁消毒处理。若清洁区和污染区无明显界限时,按污染区处理。半污染区环境消毒同污染区。清洁区所有清洁消毒器材(抹布、拖把、容器)不得与污染区或半污染区共用。

清洁区若无明显污染,应每天开窗通风,湿式清洁台面、地面1次。

污染区在每天工作前和结束后,台面、地面应用含有效氯500mg/L的含氯消毒液擦拭/拖地1次。空气根据具体情况采用开窗通风、紫外线等方法进行消毒。废弃标本和物品应分类、无害化处理后,再按医疗废物处置要求处置。

抹布、拖把等所有清洁消毒器材应分区使用,用后清洗、消毒、干燥备用。

工作人员严格执行手卫生制度。

2.空气的消毒　对污染区内明显产生传染性气溶胶的操作(搅拌、研磨、离心等)特别是可通过呼吸道传播又含有高度传染性微生物(炭疽杆菌、分枝杆菌、球孢子菌、组织胞浆菌、军团菌、流行感冒病毒、丝状真菌、烈性传染病的细菌等)的操作,应在生物安全柜(负压)内进行,使空气经细菌滤器或热力杀菌通道排出室外,柜内形成负压。要求严格无菌操作的,如倾倒培养基、菌种和细胞转瓶等,应在100级洁净间或100级生物安全柜内进行,极大限度地减少污染,工作完毕后柜内使用紫外线消毒30min。设备科1年2次检测洁净间或安全柜的洁净度、气流分布情况,发现低于标准即通知设备部更换过滤器(柜内紫外线每日消毒1次,每次30min),室内空气须保证最大换气量。

3.器材消毒　凡直接接触或间接接触过临床检验标本的器材均应进行消毒处理。

(1)金属器材:小的金属器材如接种环,用酒精灯烧灼灭菌。当接种环上有较多污染物时,应先在火焰上方,把接种环烤干后再缓慢伸入火焰烧灼,以免发生爆裂或溅泼而污染环境。较大的金属器材或锐利的刀剪受污染后不宜烧灼灭菌,可用2%碱性或中性戊二醛溶液浸泡2h后,洁净水冲洗、沥干,再用干热或压力蒸汽灭菌。

(2)玻璃器材:采集标本的器材如玻片、吸管、玻瓶要做到一人一份一用一消毒。污染的吸管、试管、滴管、离心管、玻片、玻棒、玻瓶、平皿等,应立即浸入含有效氯2000mg/L含氯消毒液中浸泡4h,再清洗干净、烘干。用于生化检验或免疫学检验者,刷洗后浸泡于重铬酸钾—浓硫酸清洁液内24h,彻底冲洗,最后用洁净水冲洗3遍,沥水,烘干。用于微生物检验者,吸管一端应塞少量棉花,管或瓶应有塞,再用牛皮纸包好,可用干热160℃2h灭菌,待冷至40℃以下才能开烤箱的门,以免玻璃炸裂;若箱内易燃物品冒烟或发生焦味,应立即切断电源并关闭气孔,切勿开启箱门以免导致燃烧;也可用压力蒸汽121℃,102.9k Pa(1.05kg/cm2)灭菌15~30min,吸管应直放,空吸管和空瓶口朝下,且不能完全密闭,带螺旋帽的管瓶,灭菌时应将螺旋帽放松。

(3)塑料制品:一次性物品,如注射器、薄膜手套等用后按感染性废物处置。可反复用的耐热的器材用肥皂或洗涤剂溶液煮沸15~30min,洗涤后用压力蒸汽灭菌(121℃,102.9k Pa灭菌20~30min)。不耐热的器材用1000mg/L有效氯浸泡30~60min,再洗涤,晾干,也可用环氧乙烷灭菌,800mg/L,于37~68℃和相对湿度40%~80%,作用6h。一般血清学反应用过的塑料板可直接浸入1%盐酸溶液内2h以上或过夜,对肝炎检验的反应板可用2000mg/L有效氯浸泡2~4h后洗净再用。

(4)橡胶制品:如手套、吸液管(球)受污染后可用肥皂或洗涤剂溶液煮沸15~30min,(吸液管或球应全部浸入液体内),清洗后晾干备用(或按厂家使用说明)。

(5)贵重仪器:显微镜、分光光度计、离心机、天秤、酶标检测仪、细胞计数器械、积压液系列化分析仪、气相色谱仪、冰箱、培养箱等局部轻度污染,可用2%碱性或中性戊二醛溶液擦拭30~60min(或按厂家指引),污染严重时用环氧乙烷灭菌(或按厂家说明)。

若离心时离心管未密闭,试管破裂,液体外溢,应消毒离心机内部,特别是在可能受肝炎病毒或分枝杆菌污染时,宜戴上手套用2%碱性或中性戊二醛溶液擦拭,消毒30~60min或整机用环氧乙烷消毒。

(6)其他:工作衣每周换洗2次,污染时及时更换;工作衣若有明显污染或从事烈性菌标本检验后,应随时更换并用黄色胶带包装、扎紧袋口标识后及时送洗衣房(污衣收集处)处理;室内拖鞋定期清洗。

(四)加强自身防护

1.工作人员进入检验科污染区必须穿工作服,接触和处理标本时必须戴手套和口罩。必要时穿隔离衣、戴工作帽、胶鞋、鞋套、戴防护面具等。

2.一级病原微生物实验室个人防护要求如下。

(1)工作场所应配备有足够的清洁专用工作服和乳胶手套,并有专柜存放。

(2)污染的工作服和手套应放置在有适当标记的防漏袋中消毒。

(3)实验时应穿戴专用工作服和手套,手套应戴在工作服外面。穿戴工作服和手套时不得离开实验室。工作完全结束离开实验室之前方可除去手套和工作服。使用过的工作服和手套不得带离实验室,一次性手套和工作服不得清洗和再次使用。

(4)当防护用品破损或污染物泼溅时应立即更换。

(5)应着不露趾防滑防水的工作鞋。

3.二级病原微生物实验室个人防护要求如下。

(1)进入工作场所操作时应穿专用防护服,戴防护帽和防护口罩,必要时使用面部保护装置。

(2)在从事有可能出现渗漏的实验工作时,应穿戴防水鞋或防水鞋套。

(3)其他可能接触感染性或潜在感染性材料相关场所的个人防护应根据实际工作需要参照同等级的病原微生物实验室要求执行。

4.工作前、后或检验同类标本而后再检验另一标本前、工作结束后均须按规定及时进行手卫生,注意个人卫生,必要时淋浴。

5.结核病专业检验室工作人员,每次连续佩戴口罩不得超过4h(最好戴N95口罩)。

6.禁止以口吸管吸取任何可能传染性的物质,处理可能具有传染性检体时须戴手套。

7.采集检验标本或接触装有检验标本的容器,应戴手套。

8.任何需要离心的标本要完全盖紧容器,避免造成感染源的散布。

9.暴露后按职业暴露上报处置流程,处理暴露部位,上报医院感染管理科。如被血液、体液污染的锐器刺伤,应当在伤口旁端轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,再用皂液和大量流动水冲洗污染伤口,冲洗后用75%乙醇、0.5%碘伏或其他消毒剂消毒伤口。禁止进行伤口局部挤压。如皮肤被污染,立即用肥皂液或大量流动水清洗污染的皮肤,并用适当的消毒剂浸泡,如75%乙醇或其他皮肤消毒剂。如黏膜被污染,用大量流动水或生理盐水彻底冲洗污染部位,眼部黏膜可以使用洗眼装置。如衣物被污染,尽快脱掉污染衣物,进行消毒处理。

(五)加强医疗废物处置管理

1.废弃标本如尿液每100ml加漂白粉5g(注:漂白粉含有效氯,经污水处理站处理排放),少量胸腔积液、腹水、脑脊液、唾液、胃液、肠液、关节腔液、痰、脓、血、粪等(包括动物粪便及其他固形标本)分为两类,如果具有高危险性则先浸泡消毒后入黄色垃圾袋如肝炎或结核病患者的标本,反之则直接入黄色医疗废物袋,送医疗废物临时储存点外送统一集中处理。

2.盛标本的容器,若为一次性使用纸质容器及其外面包被的废纸入黄色胶袋,可再次使用的玻璃、塑料或搪瓷容器,可煮沸15min或用1000mg/L有效氯浸泡2~6h,消毒液每日更换,消毒后用流水刷洗净沥干;用于微生物培养采样者,用压力蒸汽灭菌后备用。

3.废弃标本(含病房的血液、血清试管等)入黄色胶袋(保证无渗漏),病原体的培养基标本和菌种、毒种保存液等高危险性废物经压力蒸汽灭菌处理后按感染性废物收集处理。

(六)艾滋病病毒职业暴露安全保障措施

1.个人防护

(1)皮肤的伤口和擦伤部位应以防水敷料覆盖。

(2)进入实验室前摘除首饰,修剪指甲,以免刺破手套。

(3)进入实验室穿隔离衣,戴手套、口罩。必要时戴双层手套和防护眼镜或面罩。离开实验室前脱隔离衣,脱手套后立即洗手。

(4)严禁在艾滋病实验室内进食、饮水、吸烟和化妆。

2.HIV消毒方法实验室常用物品的消毒方法

(1)废弃物缸:用含氯消毒剂有效氯1000mg/L浸泡2~6h。

(2)仪器表面:75%乙醇消毒。

(3)溢出物:用含氯消毒剂有效氯1000~10 000mg/L,消毒60min。

(4)污染的台面和器具:用含氯消毒剂有效氯1000~2000mg/L,擦拭消毒30min。

(七)污染物泼溅的处理

发生小范围污染物泼溅事故时,应立即进行消毒处理。发生大范围污染物泼溅事故时,应立即通知医院职业暴露防护小组,现场查清情况,确定消毒的程序。

(八)菌种、毒种管理

菌种、毒种按《中华人民共和国传染病防治法》《人间传染的病原微生物菌(毒)种保藏机构管理办法》《病原微生物实验室生物安全管理条例》等进行管理。要求对传染病菌种、毒种和传染病检测样本的采集、保藏、携带、运输和使用实行分类管理、建立健全严格的管理制度。