一、概述
儿科医务人员因与感染或传染病患儿接触或经职业暴露而自身受到感染的危险,同时,医院工作人员又可通过与易感的患儿、工作人员、家属等成员接触,把感染传播给患儿和其他工作人员。因此,医务人员医院感染的危险,已成为医疗领域中引人关注的职业性问题;医务人员医院感染的预防是医院感染管理工作者必须重视和关注的工作之一。
在SARS疫情暴发地区的初期,医院内的医务人员是最早被感染的群体,并成为SARS感染的重要传播链。在香港最初发生的138例SARS患者中,医务人员共有85例,其中实习医师16例,占发病人数的62%。在加多伦多出现的144例SARS患者中,医务人员共73例,占51%。在北京,医务人员发病高峰后几天,才出现民工、学生等群体的发病高峰。
2003年6月1日,全国发生SARS诊断病例5328例,医务人员968例,感染率是18.17%。医务人员单日发病最高为50例/d(2003年4月29日)。这在迄今为止发生的传染性疾病中,第1次出现如此高的医务人员感染率。1939年11月伟大的国际主义战士白求恩,为一名颈部丹毒合并头部蜂窝织炎患者施行手术时,不慎左手中指被手术刀划破后感染,发生败血症,不幸以身殉职。20世纪末期出现的艾滋病,在全球范围内呈感染蔓延趋势,使医务人员在诊治患者时感染艾滋病病毒的可能性也在增加。
1991年美国CDC(疾病预防控制中心)报告了40名医务人员因职业接触感染艾滋病,其中24例肯定是因诊疗患者时发生皮肤损伤或黏膜接触患者血液、体液而感染。美国CDC监测报道:每年医务人员至少发生100万次意外针刺伤,引起20余种血源性疾病的传播,每年因血源性传播疾病造成医务人员死亡人数超过几百人。
医务人员因一次血液暴露,可能感染HBV的危险概率为6%~30%,感染HCV的危险概率为0.4%~1.8%,感染HIV的危险概率为0.3%。医务人员因职业暴露感染HBV的危险性明显高于HIV及HCV。尽管AIDS对医务人员职业性感染是低的,但是一旦被HIV感染,后果将是灾难性的。
随着现代医疗技术的快速发展,职业暴露或医务人员医院感染,已严重的危害医务人员的身心健康。儿童医院或儿科医务工作者,由于工作大多繁忙,工作对象儿童较难配合,儿童较多为传染性疾病,所以,儿科医务工作者不仅面临锐器伤导致血源性病原体的职业暴露,还面临更多的传染性疾病,如麻疹、水痘、风疹、流行性腮腺炎等的职业暴露或医院感染。
二、基本概念与术语
(一)概念
1.职业暴露(occupation exposure) 职业暴露是指医护人员、实验室工作人员及有关监管、保洁等人员,在从事血源性传播疾病的防治及相关工作时,意外地被患者或病毒感染者的血液、体液污染了破损的皮肤或眼睛、口腔内黏膜;或被血液、体液污染的针头、手术刀等锐器刺破皮肤,而具有被这些病毒感染的可能性。
2.普遍预防(universal precaution) 控制血源性病原体传播的策略之一,其理念就是将所有来源于人体血液或体液的物质都视作已感染了HBV、HCV、HIV或其他血源性病原体而加以防护。主张在不明确患者是否有传染性时,均按传染患者对待,执行严密的消毒隔离和操作规程,充分利用各种保护用具(如手套、口罩、隔离衣、防护眼镜等),养成良好的操作习惯,减少各种危险行为(如对手传递锐器,裸手接触血液、体液,使用后的针头再套回盖内等)。
3.标准预防(standard precaution) 在普遍预防原则的基础上,将患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为有传染性,需隔离预防,无论是否有明显的血液污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜。医务人员在医疗工作中(无论患者是否具有传染性或是否有症状)均需采取标准预防措施。其基本特点如下。
(1)既要防止血源性疾病的传播,也要防止非血源性疾病的传播。
(2)强调双向防护,即防止疾病从患者传至医务人员,又防止疾病从医务人员传至患者。
(3)根据疾病的主要传播途径,采取相应的隔离措施,包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。
(二)主要危险因素、常见职业暴露和医院感染
儿科医务人员作为一个特殊的职业群体,职业暴露或医院感染的危险因素,主要来自防御意识淡漠和生物、物理、自身躯体、超负荷工作。
1.生物因子 医院是微生物聚集的场所,空气和设施中存在大量的病原体。医务人员在为患者进行医疗护理活动时,经常近距离接触各种微生物,若不慎发生职业暴露,大大提高了医务人员医院感染的危险性。
2.医疗利器损伤 医务人员使用针、刀、剪、玻璃片、安瓿等锐器时,若不慎被刺伤或割伤,可能发生经血液传播的疾病,如艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎等。
3.超负荷工作 在医疗优势资源较集中的儿童医院或综合医院儿科,季节、气候交替及传染病流行高发时段、外科医师的连台手术、抢救危重患者时、医务人员超负荷工作、心理状态欠佳、操作不规范等,极易发生职业暴露或医院感染。
4.防护意识淡漠 医务人员在一定程度上仍存在防护意识淡漠、防护知识缺乏、不注重自我防护,未使用防护用品或不规范使用防护用品等,进而导致职业暴露或医院感染。
5.基础设施设备落后 医院建筑设计不合理,没有充分考虑预防医院感染的因素,病原微生物能通过多种渠道(空气、医疗设备、交通路线、卫生设施、污水和污物处理等)污染医院环境。工作环境不通风、隔离设施不完善、实验室安全设备缺乏,这些都为医务人员职业暴露或医院感染埋下隐患。
(三)医务人员职业暴露或医院感染的高危人群和常见疾病
1.最易发生职业暴露的人群 儿童医院或儿科医务人员中的护理、外科、口腔科、ICU病房、急诊科、检验、血库、血透、病理等科室医务人员及医疗废物收集转运人员。
2.常见的职业暴露和医务人员医院感染
(1)锐器损伤:抽血、注射、输液、换药、手术等医疗护理操作时,污染的针头等刺入皮肤,直接导致职业暴露或存在职业暴露的危险;或被金属瓶盖、玻璃安瓿等割伤,皮肤黏膜破损时,天然屏障作用消失,接触带病毒的血液、体液即有被感染的危险。
(2)接触污染:在医疗护理,特别是紧急抢救外伤出血、昏迷、呕吐、腹泻等患者时,沾染了患者的血液、体液或呕吐、排泄物;被喷溅的血液、体液等直接污染面部、眼结膜等;被污染了患者的血液、体液等物品和环境再污染,没有及时清洗或消毒。
(3)气溶胶污染:口腔科诊室空气中被高速旋转的手机形成的血液气溶胶,进入眼结膜、鼻黏膜、口腔及面部、手部等造成职业暴露或医院感染。或吸入患者咳出、呕出大量血液或分泌物形成的气溶胶,导致细菌或病毒的感染。
(4)手污染:医务人员手直接被患者的血液等污染或通过污染的物品,如病历夹、抢救仪器、床头、桌面、门把手等再污染,未及时或不认真清洗,再摸自己的脸、揉眼睛、抠鼻孔等,病原体可经破损皮肤和黏膜进入体内导致医院感染。
(5)常见传染病:儿童医院或儿科医务人员面临麻疹、风疹、流行性腮腺炎、水痘等儿童常见传染病医院感染的风险。
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