(一)影响运动心电图在冠心病中诊断价值的因素
冠心病诊断不明确时,可进行运动试验辅助诊断。但应注意运动试验阳性不等于冠心病,而阴性亦不能完全除外冠心病,必须结合临床资料综合分析。
1.冠心病易患人群 对于存在高血压症、高脂血症、糖尿病、吸烟、早发心脏病家族史(一级亲属<60岁有心脏猝死或心脏事件者)等冠心病易患因素的人群,尤其伴提示冠心病的症状者,运动心电图有助于发现心肌缺血及其他异常反应。对于年龄>40岁或有2项冠心病危险因素者,如进行运动训练,应进行症状限制性运动试验;如健康状况不确定,应限于中度强度的运动,以降低运动训练的危险,保证运动训练安全。
2.冠状动脉病变部位和支数 相比较于冠状动脉造影,三支病变较单支病变(86%～100%vs.37%～60%)运动试验敏感性高,左主干病变、前降支病变阳性率高(77%),双支血管病变敏感性较高(67%～91%),而右冠状动脉或左回旋支任一支病变阳性率较低。冠状动脉病变较轻者,运动试验假阴性率高。应注意冠状动脉病变狭窄程度不足以由运动试验诱发心肌缺血时,运动试验阴性。但这些运动试验阴性的人群仍可由于冠状动脉痉挛、粥样斑块破裂、血栓形成等引起心脏事件。对于冠状动脉造影正常但冠状动脉储备异常的患者,运动试验可诱发缺血性ST段降低。
3.性别因素 运动试验的结果受性别因素的干扰。女性运动试验ST段压低假阳性率高,可能与雌激素水平及静息心电图ST异常有关。雌激素有类似洋地黄类药物的化学结构,可引起ST段异常。女性运动中可释放较多的儿茶酚胺,后者可引起冠状动脉痉挛,造成运动心电图异常。女性运动试验假阳性在月经期及排卵前更易出现。因此,女性运动心电图试验阳性,应认真分析。女性应注意询问胸痛情况。ST段压低伴典型心绞痛,高度怀疑冠心病。必要时选择负荷核素心肌显像,而不首选冠状动脉造影。男女冠心病患病率的特点决定了运动试验对其预测准确性的不同。
(二)运动心电图对急性心肌梗死后的评估
心肌梗死后患者运动试验诱发缺血提示多支冠状动脉病变,运动中出现恶性心律失常为猝死的预测因素之一。若某支冠状动脉闭塞后,如其供血范围内的心肌全部发生缺血性坏死,并无残存缺血心肌而其他冠状动脉正常,运动试验应为阴性;因此若运动试验为阳性,提示尚有缺血心肌存在,梗死周围心肌缺血或提示其他冠状动脉病变。
急性心肌梗死后选择合适时间进行运动试验是安全的。致命性心脏事件如:致死性心肌梗死、心脏破裂的发生率为0.03%;非致命性心肌梗死及复苏成功的心脏事件发生率为0.09%;复杂心律失常包括室性心动过速的发生率为1.4%。症状限制性运动试验较次级量运动试验事件发生率高1.9倍。近来研究表明急性心肌梗死后4～7d进行症状限制性运动试验,其诱发的缺血反应是次级量运动试验的两倍左右且可更好地评价运动耐量。因此,心肌梗死后运动试验有利于指导患者及家属评价其出院后进行家务劳动、娱乐活动及工作的能力,并对患者疾病的危险分层和预后,以及药物治疗方案的调整有指导意义。
综上所述,运动心电图已成为诊断冠心病、心律失常性质和特点的主要无创性检测方法。临床医师应全面综合分析,结合患者的临床体征,进一步提高对缺血性心脏疾病和心律失常疾病的诊断准确率。
(易 忠)
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