加速的室性逸搏

心室内起搏点自律性强度轻度增高引起的单个或连续2个室性搏动,称为加速的室性逸搏(accelerated ventricular escape)。是介于室性逸搏与室性早搏之间的主动性室性心律失常。

(一)产生机制

心室内起搏点舒张期自动除极化上升速度轻度加速,即可形成加速的室性逸搏或加速的室性心律。心室肌细胞在缺血、缺氧等环境下,可由快纤维转变成慢纤维出现自律性,其自律性强度轻度增高时,也可形成加速的室性逸搏及加速的室性心律。室性起搏点周围无保护性的传入性阻滞机制,窦性、房性或交界性频率加快以后,并超过加速的室性逸搏的自律性强度时,室性起搏点被抑制,加速的室性逸搏消失。因此,加速的室性逸搏常在主导(窦性、房性、交界性)心律的频率下降时发生,又在主导心律的频率加快以后被抑制,加速的室性逸搏的逸搏周期与基本心律的周期相同或接近时,可形成室性融合波。发生于心室不同部位起搏点,形成了不同形态的加速的室性逸搏的QRS-T波形。

(二)心电图特征

1.室性QRS波群　相对较早发生的QRS-T波群为室性,其前无相关心房波,但可有被干扰的窦性P波,或与室上性激动共同引起心室除极,产生室性融合波。根据QRS波群形态,可推测出室性QRS波群的起源部位。加速的室间隔逸搏,QRS波时间在90～120ms,波形与窦性QRS-T大同小异,加速的心室肌性逸搏,QRS波时间>120ms,波形宽大畸形。起自右心室加速度的室性逸搏,类似左束支阻滞图形;起自左心室加速度的室性逸搏,类似右束支阻滞图形;加速的束支性逸搏呈对侧束支阻滞图形;加速的分支性逸搏,呈右束支阻滞加对侧分支阻滞图形。

2.联律间期　前一基本心律的QRS波起点至室性QRS波起点的一段时限,称为加速的室性逸搏的联律间期,在800～1500ms(图22-6)。出现多个加速的室性逸搏时,它们的联律间期常有明显的差别,反映了室性起搏点自律性强度的不稳定性。

3.室性融合波　窦性心律与加速的室性逸搏或在心房颤动情况下出现的加速的室性逸搏,可经常出现室性融合波。室性融合波的形态介于基本心律与室性QRS-T波形之间。

4.基本心律　基本心律可以是窦性心律、窦性心律不齐、窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、未下传的房性早搏、房性心律、交界性心律、室性心律、起搏心律、心房扑动或心房颤动等。

图22-6　心房颤动伴加速的室性逸搏
男性,71岁。冠心病,心房颤动。宽QRS波群时限0.14s,逸搏间期0.98s,加速的室性逸搏

(三)临床意义

加速的室性逸搏是常见的主动性室性心律失常,在无明显器质性心脏病基础上发生的,偶发单源或偶发的多源性室性逸搏,无临床意义。发生于器质性心脏病的基础上的频发的加速的室性逸搏,可通过抗室性快速心律失常药物治疗得到控制。联律间期接近0.8s的频发的加速单源性室性逸搏,可考虑射频消融术。特宽型加速的室性逸搏,多提示心脏器质性病变。