心房内折返性心动过速

激动在心房内折返引起的心动过速,称为房内折返性心动过速(IART)。此型房性心动过速约占室上性心动过速的10%,心房内折返性心动过速可被心房程序刺激诱发或终止。

(一)机制

临床电生理检查,给予适时的单个或多个程序心房早搏,进入心房内折返环路上的空隙区(反应期),激动沿环路折返,产生心房内折返性心动过速。进入折返环路的刺激又可重整房性心动过速的周期。诱发心房内折返性心动过速的房性早搏的联律间期取决于:①心房组织的传导或不应期的时相。②刺激部位与折返部位的距离,越近越易诱发IART。

刺激迷走神经可使25%的心房内折返性心动过速终止,终止之前有P′-P′周期逐渐减慢。心房内折返性心动过速时,心房肌可参与折返,也可不参与折返。通过引入心房刺激,分析所刺激心房肌组织被除极而不干扰心动过速。从而证实心动过速时该部心房肌并未参与折返(图24-5)。

(二)心电图特征

心房内折返性心动过速多为阵发性,少数为持续性。诊断标准如下。

1.心动过速的频率100～150/min,少数患者房性心动过速的频率可达250/min。

2.心动过速的P′-P′周期匀齐,心动过速开始无P′波频率逐渐加快的起步现象。

3.心动过速的P′波形态、方向、电压及时间与窦性P波不同。

4.心动过速可由房性早搏诱发,诱发心搏无P′R间期突然延长。

5.P′位于QRS之前,P′R间期>120ms,P′R间期可因心率快慢不同而略有变化,合并短P′R间期者,P′R间期<120 ms。

6.P′R间期>1/2R-R周期。

7.心房率快速时,可伴有不同程度的房室干扰、隐匿传导等,合并房室阻滞者,可有明显的P′R间期延长或心室漏搏、房室传导比例2∶1,3∶1,4∶1或3∶2,4∶3不等。

图24-5　心房内折返性心动过速的诱发和终止
A.在高位右心房给予刺激,诱发房性早搏(A2),起搏频率100/min,房性早搏联律间期315ms,诱发了心房内折返性心动过速。从高位右心房、希氏束和冠状窦部位记录到的心电图显示,心动过速的心房激动顺序与图B心动过速终止后的窦性心律的激动顺序不同;B.心动过速自行终止,终止前心动过速的周期从335ms延长至355ms

8.房性心动过速的折返周期大于束支有效不应期,室内传导正常,折返周期短于束支及其分支有效不应期时,出现时相性室内差异性传导及束支的蝉联现象。原有房室阻滞者,QRS波群仍呈房室阻滞图形或QRS波群时间进一步增宽。

9.窦性心律预激波不明显,发生心房内折返性心动过速时,出现典型预激综合征图形。其原因是窦性心律时,激动主要沿正常径路下传心室,旁路下传激动心室所占比例较小,预激波不明显。发生房性心动过速时,心动周期突然变短,房室交界区不应期延长,房性激动主要沿旁路下传心室,引起了典型的预激综合征图形。

10.刺激迷走神经可增大房室传导比例而减慢心室率,可使少数心房内折返性心动过速终止。

11.房性早搏、反复搏动可使房性心动过速终止。

12.十二导联心电图上不易区分持续性心动过速是心房内折返性心动过速或自律性房性心动过速时,一般统称为房性心动过速。

(三)电生理检查

1.应用心房内膜标测术或心房起搏术,可以判定心房内折返性心动过速折返环所在的心房部位、激动传导方向与顺序。心房内电图标测点与其折返路环越近,A波出现越早,反之亦然。可用射频消融术消除心房内折返性心动过速。

2.房性心动过速可被程序刺激诱发和终止。在心房的相对不应期有一个诱发区和终止区,给予程序刺激落入诱发区可引起房性心动过速。进入终止区的期前刺激又可使房性心动过速终止。提示房性心动过速的发生机制是折返。

3.心房起搏刺激呈拖带现象。

4.心动过速自行终止(无房室传导中断)时,最后一次房性激动应该有完整的相同的房室传导。

5.心房激动的程序与窦性P波不同。

6.A-H(V)间期的长短与折返速度有关,A-H(V)间期短,折返速度快,心动过速的频率快。反之,其间期长,折返速度慢,心动过速的频率也慢。

7.因折返环路不在房室结以下部位,也不需要房室结参与,出现房室阻滞或房室阻滞不影响房性心动过速的发作。

(四)临床意义

心房内折返性心动过速见于冠心病、高血压病、风湿性心脏病,也可见于正常人。