逆传型房室折返性心动过速

逆传型房室折返性心动过速是预激综合征并发的少见的心动过速,约占房室折返性心动过速的5%。旁路作为前降支,AVN-HPS为逆传支,逆传型房室折返性心动过速的基本特征是QRS宽大畸形,呈完全性预激综合征图形。

(一)机制

逆传型房室折返性心动过速的发生机制与前传型房室折返性心动过速相似,但心动过速的折返方向相反。在环路上的折返方向是旁路为前传支,AVN-HPS作为逆传支,也可能是另一条房室旁路作为逆传支。两条旁路共同,右侧显性旁路前传,左侧隐匿旁路逆传者多见(图26-4)。

图26-4　逆传型房室折返性心动过速
A.窦性激动沿旁路及正路下传心室;B.窦性激动受阻于房室结,沿旁路下传心室;C.发生于逆传型房室折返性心动过速;D.逆传型房室折返性心动过速,QRS宽大畸形

(二)心电图特征

1.宽QRS心动过速的频率在150～250/min。

2.QRS波时间≥120ms,多在140ms以上或更长。

3.QRS波呈完全性预激综合征图形,QRS波起始部有预激波,终末部增宽粗钝(图26-5)。

4.P-波位于QRS波之前,P-R间期小于120ms。

5.呈1∶1房室传导,发生心房漏搏或心室漏搏,心动过速立即终止。

6.窦性心律时有PR间期缩短,QRS波群增宽,出现预激波。

7.刺激迷走神经可使心动过速终止。

8.早搏可以诱发或终止心动过速。

图26-5　逆传型Mahaim束参与的房室折返性心动过速
男性,36岁。图A窦性心律,PR间期0.14s,QRS电轴左偏,V4～V 6导联有预激波,Mahaim束心室预激波。图B记录于心动过速发作时,心率187/min,类似左束支阻滞图形,P-波位于R之后,RP-间期0.12s。心动过速折返方式:心房→Mahaim束→心室右束支→希氏束→房室结→心房

(三)电生理诊断

1.旁路前传心室,AVN-HPS逆传引起的房室折返性心动过速:①可被适时的人工房性早搏诱发或终止,房性早搏的QRS起始部有预激波。②希氏束电图示逆传型V-H序列,逆传型V间期短而固定。③1∶1房室传导。④能被刺激诱发又能被刺激终止。⑤希氏束起搏无预激波。

2.一条Kent束前传,另一条Kent束逆传引起的逆传型房室折返性心动过速:希氏束电图示逆传型V—逆传型V顺序,无H波。离心性逆向性心房除极。

3.Kent束逆传,Mahaim束前传引起的房室折返性心动过速,希氏束电图示逆传型V—逆传型V序列,无H波。希氏束电图可识别Mahaim束,起搏激动沿束室旁路下传心室产生预激波,同时又沿希氏束下传产生正常的QRS波群,H-V明显缩短。

(四)临床意义

心室预激的临床意义在于:①并发房室折返性心动过速,心房扑动或心房颤动的心室率快。②可伴有先天性心脏病。③逆传型房室折返性心动过速可掩盖心肌梗死,束支阻滞、心室肥大,又可类似室性心动过速,应注意鉴别。

(卢喜烈　刘桂芝)