子宫内膜腺癌

子宫内膜腺癌（adenocarcinoma of the endometrium）为子宫内膜上皮发生的恶性肿瘤，多为腺癌。近年来有增加的趋势，平均发病年龄55岁。组织学分为三类：高分化、中分化和实体癌（即未分化），大多数子宫内膜腺癌为高分化类型。

（一）形态描述

腹水标本所见的子宫内膜腺癌的形态学所见以分化型为主，但类型较为复杂。子宫内膜癌的腹水标本在诊断上非常容易出错，具有较高的诊断风险性。其原因是细胞小，成团与散在混合交错，细胞具备的异型性特点显著不足，容易混淆为其他小体积的细胞，如淋巴细胞、小圆形间皮细胞、组织细胞等。子宫内膜腺癌在组织学诊断上其癌组织常常处于灰色区域，即确定恶性有一定难度，细胞小、分化好、胞质相对多、核质比较小等而容易被当作阴性对待。

1.散在型　以散在分布为主，少数腺样细胞团，或呈小簇状；细胞体积小，可见瘤巨细胞及印戒样细胞；胞质与核均深染，嗜碱性、圆形、核膜光滑，无畸形，核染色质呈粗颗粒状。显示分化差的腺癌形态（图4-109）。

2.混合型　典型的子宫内膜腺癌的类型。成团状细胞占优势，散在者少见。细胞团表现为：梁状、腺管状、球形团状及乳头状，细胞大小稍不一致；可见有少量瘤巨细胞，球形团及瘤巨细胞胞质中带有巨大的黏液性空泡；也可见黏液性多细胞团，如同黏液癌的表现。大多数细胞较小，胞质少，核染色深。细胞内或核内有包涵体样物质。此种类型最多见，显示分化良好的腺癌形态。其中可见类似宫颈涂片中所见的子宫内膜细胞“双轮廓”样团（图4-110A、B），由子宫内膜腺癌细胞形成，这是一个很有诊断意义的发现。

图4-109　子宫内膜癌散在型（模拟涂片截图）

腺癌细胞体积小，散在或小团样与间皮细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等混合存在，辨识很困难。细胞数量丰富，核膜与核仁结构清晰。MBW印片法制片（Pap×400）

3.腺样型　这也是典型的子宫内膜腺癌。可表现为腺样、玫瑰花瓣样、球形等腺样团以及少数散在分布的瘤细胞形态，其中可见印戒样细胞和大的黏液空泡。有些球形团紧密包绕，细胞间有空隙，形成镶嵌状结构，显示未分化状形态，核分裂象多见。整体可见此型表现为分化不一的混合形态，是一种中分化腺癌（图4-111）。

子宫内膜癌的类型特征常常表现为细胞体积小、分化良好、形态表现“温良”等假象，以混合形态出现在腹水中，使医师难以确定诊断而犹豫不决，甚至误判为“良性”。这种情况下，以散在分布的肿瘤细胞的核增大、核膜清晰、小核仁、核染色质质点少于三个、核透光性好等，同时出现由数个至数十个细胞组成的小团状肿瘤细胞群，在涂片中肿瘤细胞数量极其丰富为细胞学判读要点。

（二）免疫细胞化学

常用的子宫内膜癌的标志物为ER、PR、Ki-67 、P53（浆液性乳头状癌过表达）、PCNA 、PTEN、MRP3、Pg糖蛋白等。Keratin和Vimentin双表达。这些对定性和确定类型均有助。ER在子宫内膜腺癌的部分表达，与过多雌激素有关，患者有不排卵、不孕及子宫内膜增生过度的病史。较多绝经多年的老年妇女，癌周围内膜多显萎缩，说明无雌激素影响，这种内膜腺癌发生机制尚不清楚。

图4-110　子宫内膜癌散在与腺样混合型（模拟涂片截图）

散在细胞与成簇状小团的细胞混合在一起，细胞量丰富；核内染色质近核膜处集聚，显得核透亮；胞质相对稀少，形成高核质比；由于细胞小，容易忽视。其中可见成团腺癌细胞类似宫颈涂片上所见的子宫内膜双轮廓结构（A，箭头，B，放大截图圈内），但显得有些松散紊乱。MBW印片法制片（Pap×400）

图4-111　子宫内膜癌腺样型（模拟涂片截图）

由数十个细胞形成三维团与少量的散在细胞混合，成团的细胞容易被诊断为腺癌细胞，团内间或有黏液细胞出现，核分裂象少见，瘤巨细胞少见，显示出“温和”的表象。MBW印片法制片（Pap×400）