颗粒细胞-卵泡膜细胞瘤

颗粒细胞-卵泡膜细胞瘤（granulosa-theca cell tumor）由一种细胞来源的不同成熟度的两种肿瘤细胞构成，随细胞成分所占比例不同而有不同名称的肿瘤。由颗粒细胞为主构成者为颗粒细胞瘤（granulosa cell tumor），由卵泡膜细胞为主构成者，称卵泡膜细胞瘤（theca cell tumor），两者共同构成则称颗粒细胞-卵泡膜细胞瘤。

颗粒细胞-卵泡膜细胞瘤可发生于任何年龄，从不足1岁婴幼儿至92岁者均有报道。青春期前患者占5%～10%，但以绝经后妇女为多见，占60%～70%。临床上主要表现为不规则阴道流血、腹痛、腹胀、腹部包块，青春期患者可出现性早熟症状，如双乳肥大、阴道流血及出现阴毛、腋毛等。肿瘤切除后，这些症状消失。发生部位可以是单侧卵巢，亦可双侧卵巢。出现腹水的情况并不少见，但由于对其瘤细胞缺乏了解，故往往被忽视。

由于颗粒细胞瘤与卵泡膜细胞瘤可相互混存，故两种肿瘤的形态学表现或多或少在各自的肿瘤性细胞成分中可见到另一种细胞形态的存在。一般情况下，主要由颗粒细胞组成的颗粒细胞瘤是一种不同恶性程度的肿瘤，而完全由卵泡膜细胞构成者则为良性肿瘤，恶性卵泡膜细胞瘤极为少见。可以说细胞混存是生殖细胞及性索间质肿瘤的重要形态学特征之一，由此可与其他上皮性肿瘤相鉴别。浆膜腔积液中的颗粒细胞瘤与卵泡膜细胞瘤的瘤细胞由于体积小、分化良好或异型性不明显，排列松散而往往不被观察者注意，常易被误为其他小细胞肿瘤而造成误诊或分类错误，检出率很低。

（一）形态描述

瘤细胞体积小且大小较一致，表现为圆形或椭圆形。胞质量较少，根据分化程度不同，可有嗜酸和嗜碱双嗜性。胞质嗜酸呈颗粒状质感着色淡，有时呈泡沫样小空泡，细胞团中显示有腺样或花环样腔隙，其中有黏液蛋白样物质和1～2个固缩状核。成团的细胞与卵丘中的卵泡样结构相似，这种特殊的结构称为Call-Exner小体，与组织学相应结构类似。有时细胞排列呈平面状的岛状、乳头状或巢状，细胞间相互连接紧密，外围为整齐排列的柱状细胞，呈栅栏样改变。中间部分细胞无一定极性。部分类型也可呈梁状、实性、管状等，分化差者呈弥漫性散在与堆集状分布。具有特征性的核表现为核膜清晰，显示有皱褶即核沟，有作者描述为咖啡豆样核。分化差的瘤细胞胞质量少且嗜碱性，细胞呈堆集状无一定规律，细胞重叠，细胞团外围细胞不整齐突起，细胞大小不一致，瘤巨细胞多见，这种类型恶性度较高（图7-1～图7-3）。

卵泡膜细胞瘤与颗粒细胞瘤混存时，在上述细胞为主的形态中，可见有梭形或带状细胞。由于在腹水中浸泡而发生肿胀显体积大。卵泡膜细胞瘤一般被认为是良性肿瘤，上述的混合改变，即使颗粒细胞量极少也不能单纯认为是卵泡膜细胞瘤。只有在均为分化好的纤维细胞时，才能诊断卵泡膜细胞瘤，这种瘤细胞与纤维瘤相似，称为卵巢纤维瘤。瘤细胞的数量丰富，梭形的纤维样细胞呈片状分布。卵泡膜细胞极少在腹水标本中检出，只有在恶性时才有可能被查到瘤细胞。

图7-1　颗粒细胞瘤的组织学类似初级卵泡状的Call-Exner小体

由肿瘤性颗粒细胞围成大小不等的菊形球状体，被称为Call-Exner小体，图中由小到大，逐渐形成较大的球状体，类似初级卵泡结构，这是组织结构的典型特点。组织切片（HE×200）

图7-2　卵巢颗粒细胞瘤

瘤细胞体积小且大小较一致，表现为圆形或椭圆形，散在分布或呈松散的球形（Call-Exner小体）或小簇状的集合体，细胞胞质稀少，核偏位，典型特点是核内有一纵行皱褶线，称为核沟。MBW印片法制片（Pap×400）

图7-3　核沟与咖啡豆样核

具有特征性咖啡豆样核的细胞，其核表现为核膜清晰，有核沟（核皱褶）；细胞体积小，以散在或小簇状分布于涂片内；因细胞缺乏异型性，有可能被忽视而漏诊。MBW印片法制片（Pap×400）

（二）鉴别诊断

颗粒细胞瘤须与腺癌鉴别，颗粒细胞瘤细胞大小一致，胞质的空泡为小空泡呈泡沫样，腺癌常为较大的分叶状黏液性空泡；腺癌细胞一般具有较大的核仁，而颗粒细胞瘤则为小核仁或核仁不清；颗粒细胞瘤Call-Exner小体腔缘胞质边界不清，腺癌细胞可呈重叠的三维立体感强的细胞团，以及无普遍性核沟、核位贴边，而颗粒细胞瘤细胞核有纵向核沟，细胞体积小（图7-4～图7-12）。

图7-4　低倍镜下小簇状的细胞群中依稀观察到花环样细胞排列（模拟涂片截图）

细胞多散在分布，小簇状分布的细胞中显示有松散的腺样或花环样腔隙，与组织学中所见的微小Call-Exner小体相似，只是细胞学所见的花环被挤压而发生形变形状，意识到这一点需要功力。MBW印片法制片（Pap×100）

图7-5　颗粒细胞的胞质稀少核型椭圆形

肿瘤性颗粒细胞呈簇状聚集，外周有游离出的肿瘤细胞，核呈椭圆形，核内有纵行核沟，细胞集中可见由几个细胞围成的微小菊形结构。MBW印片法制片（Pap×400）

图7-6　颗粒细胞瘤细胞核的核沟

组织学（A）与细胞学（B）标本中均可清晰地显示咖啡豆样核与核内纵向核沟，这是颗粒细胞的核特征，无论组织学或细胞学均有此细胞学现象。组织切片（HE×400）；MBW印片法制片（Pap×400）

图7-7　颗粒细胞瘤组织切片中可以见到类似初级卵泡的结构

滤泡样结构呈放射样犹如更小的初级卵泡（A），由更微小的围圈逐渐增大形成，在细胞簇中见有此微小结构是常见的现象（B），细胞簇排列无序，较零乱。组织切片（HE×200）；MBW印片法制片（Pap×200）

图7-8　颗粒细胞-卵泡膜瘤标本中的卵泡膜瘤细胞

组织学所见为颗粒细胞-卵泡膜瘤切片中的肿瘤性卵泡膜细胞，均匀的染色质分布，使细胞显得“温良”，梭形细胞呈合体样流水状排列（A）；腹水涂片中可见卵泡膜细胞：梭形细胞呈合体样（B），周围有游离的孤立性单个颗粒细胞。组织切片（HE×400）；MBW印片法制片（Pap×400）

图7-9　恶性颗粒细胞-卵泡膜瘤（模拟涂片截图）

腹水涂片中见巨大的细胞碎片，呈乳头状细胞团，外周由高柱状细胞形成栅栏样；细胞稀疏处见椭圆形核的瘤细胞，细胞量丰富。MBW印片法制片（Pap×100）

图7-10　恶性颗粒细胞-卵泡膜瘤（模拟涂片截图）

较疏松的细胞碎片内细胞致密、合体样和边界不清；椭圆形核的稀疏处形似菊形开放状；核染色质细腻均匀，核型长圆，为分化好的肿瘤细胞；重叠的高细胞密度显示细胞量丰富。MBW印片法制片（Pap×400）

图7-11　恶性颗粒细胞-卵泡膜瘤

恶性颗粒细胞-卵泡膜瘤的腹水标本所见细胞紧密、不规则成团分布，极性消失；细胞肥大饱满，有微型Call-Exner样结构或假菊形；核型类圆形，细胞分化差并兼有粒层细胞与卵泡膜细胞的双重特点（Pap×200，400）

图7-12　恶性卵泡膜瘤（镜下图像合成）

虽然肿瘤细胞仍具有Call-Exner小体样的特点，但核型发生变化：核明显拉长，胞质稀少，细胞密集，显示细胞的卵泡膜分化，在小簇状细胞中有放射样菊形特点。MBW印片法制片（Pap×400）