细胞学诊断肉瘤的要点

出现在浆膜腔积液中的肉瘤细胞往往被忽视或仅怀疑为恶性肿瘤。在诊断上皮性肿瘤时，通过细胞的异型性特点、细胞排列组合特点以及细胞生成物等，很容易辨明该肿瘤的类型和性质。而在肉瘤的标本中，细胞以梭形、小圆形细胞、多形性、多类型等不同类型肿瘤细胞特点之间穿插交错，在辨识上确实困难。以细胞排列形式判读类型的证据缺乏或相混存，见不到那种特殊的组合形态，梭形细胞肿瘤的细胞呈巨大而重叠的细胞碎片，甚至看不清其内细胞的结构（图8-1A）。对这样的标本在涂片时动作须轻，以印片为主，可适度轻拉涂片。对离心沉淀中颗粒样微粒组织，可做细胞块切片。显微镜观察时注意细胞碎片中细胞重叠相对薄的视野（图8-1B、图8-2），能够取得较好的阅片效果。相对于单一性分化差的肿瘤而言，多形性肉瘤的诊断倒是较为得心应手，如在组织学上较难鉴别MFH、横纹肌肉瘤等，细胞学可以很容易将其检出，原因是涂片中MFH肿瘤细胞以孤立散在分布和谱系性多形性肿瘤细胞为特征，而横纹肌肉瘤细胞的谱系性形态更具有简单性、证据性和准确性的特征，细胞的明显横纹肌细胞分化特征，使得诊断得以简化。

对于上皮来源的恶性肿瘤（癌）的良恶性判断、类型鉴别等方面在绝大多数情况下是准确的，诊断和分类并不困难。鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌等常被细胞学直接诊断，甚至可以对移行细胞癌、透明细胞癌、嗜酸细胞癌、乳头状癌、黏液癌等作出判断，说明细胞学作为这些上皮性恶性肿瘤的诊断经验是丰富的和成熟的。而对于间叶组织来源的恶性肿瘤（肉瘤）的诊断经验是相对缺乏的和不成熟的。注意观察肉瘤的形态学特征是必要的。一般情况下判断其良恶性并不特别困难，难点在于区分类型和来源。肉瘤的积液标本诊经验来源于如下几方面。

1.广泛的组织病理学和细胞病理学诊断经验，包括对肉瘤的诊断经验。

2.已知准确的组织病理学诊断结果，而浆膜腔积液中又发现非上皮性形态的恶性肿瘤细胞。

3.虽然没有组织病理学诊断结果，但已知原发部位的体征、病史、影像学资料，且浆膜腔积液中发现与常见癌类型不同形态学表现的恶性肿瘤细胞。

4.有细胞学诊断结果，经探查有组织病理学结果，经再次复查原涂片而归纳的经验。

5.通过观察针吸标本中肉瘤的形态学特征而获得诊断经验等。

通过以上诊断间叶组织肿瘤的必需条件逐步建立的过程可获得一定的诊断经验，并逐渐将其应用于诊断和分类判断中。需要指出的是，尽管有以上获得诊断经验的途径，浆膜腔积液标本中肉瘤的诊断报告仍然是应当慎重对待的问题，因为这种流程第四项（见后）如果缺如，将是高风险报告。建议较有丰富经验工作条件的大医院可采纳如下的观察、判断的思路和报告方式。此流程强调形态学做到极其细致、免疫细胞化学（ICC）实验室工作标记的精细工作和具备电镜观察设备条件的辅助。介入实验室工作的强有力辅助。