配伍与变化

清代医家徐灵胎曾言：“药有个性之专长，方有合群之妙用。”的确，面临疾病的复杂性，方剂可以通过合理的选用药物，成为一个新的有机整体来发挥效力。“君、臣、佐、使”的组方理论由《黄帝内经》最先提出，可以从字面意思上了解一二。

“君药”是最为重要的，针对主病或主证。“臣药”次之，用于辅佐君药，或针对兼病及兼证。“佐药”分为三种：佐助药即配合君、臣之意；佐制药取制约之意，用于消减君、臣之猛烈与毒性；反佐药是病情危重时，配伍的与君药药性相反之品，防止药病格拒。使药则包括引经和调和方中诸药两层意思。麻黄汤中用麻黄为君，发汗解表散寒、宣肺平喘；臣之以桂枝，助麻黄发汗，并且解头身之痛；佐以杏仁，助麻黄降气平喘；炙甘草为使药，用于调和诸药，如此一来，君、臣、佐、使各司其职，药效显著。

药物的配伍须在对疾病和用药理论两方面都明了的基础上进行，切不可模糊与随意。每味药物的使用都要寻到一个“为什么”，正所谓“用药如用兵”，复方是一个军团作战，有主有辅，团结协作，共同攻克疾病。从遣药组方的目的来讲，不外乎增效和减毒两个方面。增效，即增强药力，比如桃仁和红花同用增加活血祛瘀的力度；附子和干姜相伍用以温阳散寒，正所谓“附子无姜不热”。然而，对于每一味单独药物来说，其作用也是多方面的，通过配伍能够控制药力的发挥方向，如川芎配伍羌活、白芷则祛风止痛之力强；配伍当归、芍药则通经活血之功著。减毒，即控制药物的毒性，尽量将毒性减至最低。这其中使用到了药物相杀、相畏的理论，比如“生姜杀半夏”。半夏服用过量能使人流涎、呕吐、全身麻木、呼吸困难，而生姜能解半夏之毒，所以方剂中往往生姜与半夏同用，或者通过姜浸半夏制成姜半夏这一味饮片来使用。此外，减毒还可以选用功效相近的药物一同使用，以减轻每味药物使用的量，虽然总量不变，但是这使得其不良反应发挥的方向相互有所牵制。如十枣汤中的甘遂、芫花和大戟都是攻逐水饮之品，甘遂善行经遂之水湿、大戟善泄脏腑之水湿、芫花善消胸胁之伏饮痰癖，皆药力峻猛而有毒，易伤正气，将三味药物等分同用，更加大枣来缓和药性，使其充分发挥疗效的同时减轻了毒性，也尽量避免了正气的损伤。

方剂的变化往往是“随症加减”，以适应不同病情的需要。一是药味的变化，好比四君子汤用于脾胃气虚之证，当患者因脾虚而痰湿停滞时，加入陈皮、半夏以理气化痰，则为六君子汤。二是药量的变化，比如小承气汤和厚朴三物汤都是由大黄、枳实和厚朴三味药组成，然而随着药量的变化，配伍比例也随之改变，功效发挥的主要方向则显然不同。小承气汤重用大黄，通下之力著，用于治疗阳明腑实证；厚朴三物汤重用厚朴，行气之力甚，用于治疗气滞便秘。此外，剂型的变化也会对方剂的效力产生影响。多数的丸、散剂效力偏缓，同样的药方换成汤剂则药效会明显增强，比如把六味地黄丸改为汤剂，则滋补肝肾之效更著；相反也可以把行之有效的汤剂改为丸、散剂，图缓治之，逐渐收功，如用治失眠的酸枣仁汤制成丸剂或膏剂，作为长期小剂量的调理。