合理的用量策略和服量控制

（1）合理的用量策略

中医药发展至今尚未形成某一统一的用量策略，古往今来常常在表述用量的这个问题上模棱两可，就连教科书上也是宽泛地提到要考虑药性、剂型、配伍、季节变化，以及患者年龄、体质、病情等多重因素。历代的医家在用量上也莫衷一是，大多数人对于用量之秘向来是“严防死守”，这也成了用量策略形成过程中难以逾越的障碍。此外，药材计量单位的不统一是中医药用量研究的“天然短板”，比如在古籍中我们通常会看到：大枣十枚、生姜三片、薏苡仁半升、芒硝三合等。不难看出，用以计量的单位都不是十分严谨，就算是使用“升”“两”这类的单位，在不同朝代的用量与现在计量单位换算的尺度也不尽相同。所以说，在量的统一上就如此千头万绪，用量策略的形成也是举步维艰。

说到用量策略，中医医生们借鉴最多的要数经方，但当人们真正将研究的目光汇聚到《伤寒论》和《金匮要略》时，发现首先要解决经方本原剂量的问题。经方本原剂量以及剂量的演变和沿革规律的不明确，导致经方在目前普遍理解的剂量下，单纯使用疗效不理想的现象普遍存在。于是有人说“经方不灵”；有人通过增加相似功效的中药来达到提高疗效的目的，于是处方越来越大，药味越来越多。经方剂量的迷失，有一定的历史根源。宋代时多用煮散剂，剂量偏小，如《太平圣惠方》“每次取三至五钱”（宋代衡制与今变化不大，钱制一直沿用至今），后世“久用散剂，遂忘汤法”，以致明代李时珍《本草纲目》记载：“今古异制，古之一两，今用一钱可也。古之一升，即今之二合半也。”李时珍很有名，其观点也影响甚广，这就造成了误传。时至今日，不论是教材还是医生们的处方大多沿用此说，将经方的剂量以1两约为3克来换算。近代以来，诸多中医学者、考古学家、数学家投入了大量精力研究这一问题，最终得出经方本原剂量1两约为13.8克的结论。973量效项目以综合逻辑考评之法，进一步论证了此结论的合理性，通过文献资料分析、药物实物测重、水药重量比例、方药临床用量的有效性和安全性等一系列研究方法，对经方1两约为13.8克作出终极解释。

当今中医方药剂量的临床应用在某些方面，存在“误、乱、惑、缺”现象。“误”是指经方剂量传承认识不一，正误难辨；“乱”是指临床剂量应用混乱，实际上部分由“误”引起；“惑”是指文献有关中药剂量论述，与临床实际脱节，而且用量的影响因素也一直是个疑惑；“缺”临床上缺乏剂量理论的指导，科研上缺少成型的方药量效研究思路与方法。

面对中医方药十分复杂的量效关系，人们不禁思索怎么样的用量策略才是全面的、科学合理的。其实，这其中包括两个重要的范畴：第一是以医生对疾病状态把握为前提的随证施量规律，即“以医为本体”的用量策略；第二是以机体对方药反应度为根据的剂量阈科学内涵，即“以药为本体”的剂量规律。简单来讲，“以医为本体”就是将散在于医生脑海中的基于病、证所形成的最佳用量方案，通过收集、整理、挖掘，最终抽丝剥茧、理清脉络，形成一套随症施量的理论；“以药为本体”则是通过临床与实验相结合，以方、药所产生的效应为度，找到剂量范围和具体病症的适用范围。

“以医为本体”，中医医生临证遣方用药之风格各异，有的以重剂为长，有的善用轻量，有的偏好精方，有的倾向围方。怎样的策略才更有保证？大致可以归纳为因病施量、因证施量、因方施量、因药施量。

因病施量：应考虑疾病的种类及病势的不同。例如，发热时柴胡用大量以退热，气虚下陷时，柴胡小剂量配伍他药可有升提之效；危笃重症时，需防顷刻间病势突变，用量往往要大，方能力挽狂澜，而病势和缓者，病情相对稳定，甚至较长一段时间内不会发生变化，故用量亦可平缓，求缓慢之中而渐收其功。

因证施量：要考虑到患者的症状、体征、指标、体质、年龄、性别，主要概括为随症施量和因人施量。一般情况下，同一疾病，症状轻者，用量宜轻，症状重者，用量宜重。对老人、小儿的用量要小于中青年，老人用量一般为青年人2/3，3～6岁小儿用量为成人量1/3，6～12岁为成人量1/2。体质强壮者，耐受力强，用量宜大；体质虚弱者，不胜药力，故用量宜小。对孕产妇用药，剂量更应谨慎。

因方施量：主要包括“因制方大小施量”和“因剂型施量”两方面内容。制方大者，药味繁多，作用广泛，适合慢性病调理，用量宜小；制方小者，药味精简，作用集中，适合治疗急危重症，用量宜大。剂型不同，用量不同。一般汤剂用量较大，煮散次之，丸散（服散）膏丹，用量较小。

因药施量：应考虑药性、药物功效、方药配伍、服药反应及服药方法等诸多环节。《神农本草经》药物三品分类法为据，中药有上中下三品之分，类似上品的药物多为药食同源药物，可多服久服，亦无大害，如山药；类似中品的药物无毒或有毒，具补养及治疗疾病之功效，用量可酌情放宽，如半夏；类似下品的药物多有毒或药性峻猛，主治病，用量应谨慎。临床上，常需根据患者服药后的反应调整用量，“不效增量”、“中病即止”或“中病即减”。

“以药为本体”，由于中药及其中药复方的模糊性、复杂性，使得中药及其复方的量效关系不可能仅仅能够通过一个曲线、一个图表就足以表达清楚，973量效项目尝试提出了中药的“治疗窗”和“剂量阈”的概念。每一味中药或每个中药复方有很多的适应证，对每一个适应证的药物用量是不同的，而对某个适应证所采用的不同剂量就构成了这味中药的这一适应证的“治疗窗”。如此一来，对每味中药或每个中药复方的多个适应证的多个治疗窗就构成了这味中药或中药复方的“剂量阈”。

以吴鞠通“半夏一两降逆止呕，二两安神助眠”为例，首先以半夏降逆止呕作为一个治疗目标，对应的剂量是1两左右，这是一个估算数，0.8两、0.9两、1.1两、1.2两都可能是有效的剂量。那么降逆止呕的剂量范围就是0.8至1.1两，也可能是0.8至1.2两，还可能是0.9至1.2两等，这只是一个范围。而通过一系列实验，包括基础和临床，从而量化得出的最佳范围就是半夏降逆止呕的治疗窗。明确其治疗窗，以便更好地指导临床用药，达到量效最佳比。同理可以得出，对于半夏的另一个治疗目标——安神助眠的最佳剂量范围，这就形成了半夏的两个治疗窗，多个治疗窗就构成了半夏这味药的剂量阈。

因此，在今后的研究中也要从不同的治疗疾病目标出发，设立每一个中药或复方的剂量阈，着重为不同疾病、治疗目标或者症候群寻求最佳的治疗窗，才能够使中药在中医辨证思想的指导下，进行量化，即在某一治疗窗内，多大的量起什么样的效，就是比较明确的，可衡量的，这样就能够有针对性的指导临床，有利于疾病的治疗和中药极其复方客观化的发展，也是中医药现代化进程中亟待解决的问题。

（2）合理的服量控制

中医方药中与“效”相关的“量”的概念具有丰富内涵，然而，该“量”与实际作用于人体靶器官的化学物质的量存在一定偏差。973计划方药量效关系研究将其称为“量”的传递过程，可以理解为从处方量到饮片量、煎出量、摄入量再到吸收量的过程，研究各种“量”之间的折算关系，可以使临床处方量更接近于实际作用于靶器官的化学物质的量，从而提高临床疗效。“量”在传递过程中，各环节都会受到相关因素的影响，包括饮片调剂精准，煎煮时间、煎煮次数、加水量及煎煮火候适宜，服用方法得当等，并在相对安全和不浪费药材资源的前提下，因时、因地、因人制宜，加减权衡，随症施量。

从张仲景的著作以及宋代医家的经验均可看出，对于方药服量的控制是临床取效的重要一环，也是在“量”的传递过程我们较容易去把握的因素。古人对于方药服量的控制是既讲原则，也讲策略和灵活性。服量控制的总原则是随症施量。所谓随症施量，就是根据病证和症状的轻重，施用相应的药量，医生在这个过程中要考虑患者体质、年龄等因素，对服量进行调整。病情有轻重，禀赋有厚薄，年龄有老幼，宜区别对待。证重量重，证轻量轻。《备急千金要方》说：“病轻用药须少，疴重用药即多。”

临床要以服药反应为指示，逐渐调整服量，以保证量与证相宜，把握最佳的个体化服量。我们认为，临床控制方药服量有5个基本原则，即以知为度，中病即止，逐渐增量，逐渐减量，累积获效。

以知为度：调整方药服量的一个原则是“以知为度”，其中“知”是指患者感知到的身体对所服药物的积极反应。《伤寒论》和《金匮要略》以服药后出现或小便通，或大便利，或腹中温，或患者自我感觉到的其他体内变化为“知”，如麻子仁丸“饮服十丸，日三服，渐加，以知为度”。以知为度的“度”是一个调整服量的度，而不是停止服药的度。医者根据这个知度，可能适当增加或减少服量，或者把服量维持在原有水平。如服理中丸，初服一丸，若“腹中未热”，是尚无知应，即增加服量，“益至三、四丸”，至患者腹中出现温热的感觉，即应维持这一服量，直至疾病痊愈。

中病即止：中病即止的原则主要针对峻烈之方而言，多为汗、吐、下等祛邪之剂，根据方药作用的预期结果，或得汗，或得吐，或得利下，即停止服药，以防过剂伤正。如栀子豉汤“得吐者，止后服”；大陷胸汤“得快利，止后服”；大承气汤、小承气汤“若更衣者，勿服之”；牡蛎泽泻散“小便利，止后服”。如未遵循中病即止的原则，就可能导致不良后果，如大青龙汤应“一服汗者，停后服”；若得汗后仍继续服药，则可能导致“汗多亡阳遂虚，恶风，烦躁，不得眠”。

“中病即止”与“以知为度”是有区别的。“知”是病情好转的初步反应，原来的治疗仍需继续，服量可能维持不变，亦可能需要增量或减量。攻邪之药，峻烈之剂，对疾病的作用犹如打击，击中目标，轻者曰“知”，重者曰“中”。打击重者，病去大半，则为“中病”，应当即停药，谨防过剂伤正。如含乌头的方剂需把握“以知为度”和“中病即止”两个原则，这是由于乌头的有效量和中毒量较为接近的缘故。如乌头桂枝汤“初服二合，不知，即服三合，又不知，复加至五合。其知者，如醉状；得吐者，为中病”。患者对乌头的反应有很大的个体差异，为了安全用药，初服量宜小，密切观察药后反应，采用小剂量试探性加量，加量遵循“以知为度”的原则，“知”的标准是“如醉状”（瞑眩反应），如唇、舌、肢体麻木，甚至昏冒目眩，但脉搏、呼吸、神志等方面无大变化，即为有效之征。若服药后出现剧烈呕吐、呼吸急促、心跳加快、脉搏间歇等，甚至昏迷，则为中毒反应，应当即停药。已“知”应继续服药，“中病”即当停药，或改服其他药。

逐渐增量：逐渐增加服量的依据主要是患者服药后的反应，如果确认辨证处方无误，但是效果不明显，这时可以考虑增加服量，而且应该逐渐增加，而并不是陡然大增。“逐渐增量”和下述“逐渐减量”皆可视为“以知为度”原则的细化。逐渐增量可以通过直接增加处方用量实现，亦可通过缩短服药间隔时间来实现。如《伤寒论》桂枝汤，“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽”。如果病情较重，可以采用昼夜连续服2～3剂（6～9升）6～9次的方法。再如《金匮要略》乌头桂枝汤，采用“小剂量递增”的服法，“初服二合。不知，即服三合。又不知，复加至五合”。这种服法既能治病，又能保证服药的安全性。又如乌头汤，乌头用量较大（5枚），煮取药液不到2升，为确保安全，初服仅7合，“不知，尽服之”。若患者服药后无不良反应，说明当前剂量是安全的。在这种情况下，即可加大第二次服量到1.3升。乌头汤与乌头桂枝汤的服法虽然不同，然有异曲同工之妙。在使用有一定毒性的方药时，尤其需要注意逐渐增量原则。如《神农本草经》所载“若用毒药疗病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去为度”是极审慎的。

逐渐减量：临床上亦可能需要逐渐减量。如考虑到病情较重，发展快，为了立即遏制病势，治疗伊始就必须用足够大的、超常规的服量。待到病势缓解之后，即逐渐减少服量。再有一种情况是在使用有一定毒性的方药时，获效以后要逐渐减量，甚至停药。毒性越大，减量或停药越要早，此道理从《素问·五常政大论》“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九，谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。不尽，行复如法”即可领悟。一日之中，也需要采用逐渐减量的方法，如《备急千金要方》说：“凡服汤法，……一服最须多，次一服渐少，后一服最须少，如此即甚安稳。”此外，在疾病基本痊愈以后，即逐渐减少服量，目的是为了巩固疗效，防止反复，是为善后之法。

累积获效：正确的治疗一定会产生疗效，但并不总是立即产生疗效。作为临床医生，不要没有见到明显效果就增量，也不要没有见到明显效果就更方，如果确信辨证与处方用药无误，那就应该守方；经过一段时间，作用一点一点累积起来，就会出现显著的效果直至痊愈。比如丸者缓也，有些病例服药多日也未出现明显效果，即使加大服量，还是不能显效，正如《备急千金要方》所言：“常须加意重复用药，药乃有力。”这是因为疗效的产生既需要合适的方药剂量，也需要足够的作用时间，因为身体功能、结构的变化都需要足够的时间。众所周知，提高温度不仅不会缩短鸡蛋孵化的时间，而且只能导致孵化失败。再者，本文前面讨论“以知为度”时，提到“知”是指患者感知到的身体对所服药物的积极反应；“知”有二个层面，第一是细胞感知，然后才是大脑感知。从细胞感知到大脑感知需要一定的时间，需要一个量的积累和传导的过程。所以，未“知”并非无“知”。

总之，中医药的疗效是受到普遍关注的问题，在讨论中医药疗效问题时，大多数人往往从辨证准确性、处方用药水平、中药质量等方面去考虑，然而，我们同时也应当深思服法和服量问题。