没有一定的量,就没有一定的质,也就没有一定的效。对量的运控能力,是衡量一个医生临床水平的重要尺度,能把握症、证、病之进退,准确而精准地用量,是一个医生成熟的标志。“量化”对于一套思维体系、一门学科的应用与发展更是至关重要。
然而,和西药的量效关系研究相比,中医的方药量效关系研究,又是一个巨大难题。多大的量起什么样的效,要达到明确、可衡量的目标,才能够有针对性地指导临床,这也是中医药现代化亟待解决的问题。它不仅要研究科学层面的剂量阈,还必须研究哲学和艺术层面的随证施量;它涉及现有的医疗规范、药典法律,也涉及传统的用药习惯。合理用量,需要广大医药工作者乃至多学科的共同努力,需要许许多多医生在临床各科的广泛实践和积极探索。值得一提的是:在急危重症的抢救上,能否突破药典剂量,发挥医生的主观能动性,因病、因证、因势、因人、因地、因时,据效用量,疗效第一,而不是明哲保身,但求无过。这个涉及医疗制度、法律的问题 ,的确是一个非常重大而值得研究的议题。
剂量的变化会对疗效产生影响,然而并不代表剂量与疗效成正比,剂量越大、疗效就越好。在化学药量效关系的研究中,不同的量效关系,呈现出不同的曲线,如直方双曲线、S形曲线、U形曲线等。973量效项目总结出,从方药角度,剂量变化会对疗效产生以下四种影响。
(1)量变至平
即超过一定的效应量,即使再增加用量,疗效也不会发生变化,而是一个相对的平台期。从而提醒临床医生,使用具有此类量效关系的方药时,不要一味加大剂量以求提高疗效,而要在一定范围内选择恰当的用量,既可节省药材资源,又可确保疗效。
(2)量变至新
指在某一剂量范围内,方药主要用于治疗某种疾病,然而随着剂量的改变,方药治疗另一种疾病的疗效可能会更好。如半夏泻心汤和甘草泻心汤,二方仅炙甘草剂量不同(半夏泻心汤使用3两炙甘草,甘草泻心汤为4两),其余完全相同。半夏泻心汤以半夏为君药,降逆消痞,治疗痞满、呕吐、肠鸣下利;甘草泻心汤由半夏泻心汤加重甘草用量而成,重用炙甘草为君药以补中和胃,治疗“下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬,干呕,心烦不安”。半夏泻心汤与甘草泻心汤的配伍剂量说明,改变君药的剂量,可完全改变整方的主治功效。
(3)量变至反
由剂量改变产生的药物双向调节作用。如黄芪15克以下能升血压,30克以上则能降低血压。芍药甘草汤低浓度可刺激胃肠蠕动,高浓度抑制胃肠蠕动。
(4)量变致毒
方药剂量超过一定范围后,产生不良反应的现象。如常用中成药牛黄解毒片,成人日用量9片,有人擅自增加服用量为成人量的3倍,造成砷盐中毒。
方药量效关系有诸多影响因素,从药材和饮片的角度而言,包括药材的质量、药物炮制等;从处方角度而言,包括剂型、煎煮和服药方法等。复方汤剂是中医临床用药最主要的形式,但煎煮过程中诸多因素影响了复方汤剂有效成分的析出,从而造成了临床疗效的巨大差异。探寻一条合理规范的中药煎煮方法,不仅对节约原料、提高临床疗效有非常重要的意义,而且对实现中医现代化、标准化也有巨大的推动作用。
国家973计划“以量-效关系为主的经典名方相关基础研究”项目提示:
*经过大量文献及实物考证,明确经方剂量折算标准“1两=13.8克”,解决了数千年来经方本原剂量的迷失与疑惑。在绘制并分析临床常用中药2000年用量流域图的基础上,进一步明确汉唐“大剂量、宽范围”和宋以来“小剂量、窄范围”的普遍特征,指出“大剂量、宽范围”的用量更加适合复杂临床疾病的需要。
*在“以医为本体”和“以药为本体”的基础上,进一步提出方药用量策略:二维(人、药)三级(急、慢、预)六要(症、证、病、方、药、毒)十五策。
*方药量效研究技术体系的初步形成:剂量设计-效应采集-量效拟合-量效参数数理。
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