肝功能不全儿童的用药

1.用药原则和注意事项

(1)明确临床诊断,合理选药:肝是人体进行解毒及生物转化的主要器官,容易受药物或毒物侵袭而损害其结构和功能。儿童时期,尤其是新生儿和婴幼儿,肝药酶发育尚未成熟,对毒物的解毒能力较弱,当有毒物质或病毒、毒素、药物或寄生虫等感染和损害时,对患儿的影响更为严重。

肝病患者的治疗药物多为抗病毒以及辅助和对症治疗药物,临床上也常见肝病患者伴有其他疾病需要治疗的病例,因此在应用可能损害肝功能的药物时,应给予足够注意,合理选择药物治疗,以减少或避免药物对儿童肝脏的损害,预防药源性肝损害的发生。

(2)了解患儿特点,选择合适的用药途径和剂量:肝功能不全时,药物的吸收、生物转化均发生变化。一般情况下,肝功能不全对药物代谢的影响与疾病的严重程度呈正比。急性肝炎时,药物代谢的变化较轻微和短暂,失代偿期的肝硬化患者较为明显。一般认为,肝功能不全时,药物的生物转化减慢。慢性和严重肝损害时,药酶活力改变,有效肝血流量降低,口服给药后生物利用度增加,药物消除减慢,血中药物浓度增加。慢性肝损害还引起血浆白蛋白浓度降低,与药物结合能力减少,游离药物增多,可引起药效增强,可能出现毒性反应增加。

某些药物如红霉素、利福平、四环素等,经过胆汁转运排泄。慢性肝损害时,胆汁分泌排泄障碍,会使血浆内药物浓度升高。当肝硬化伴有水肿或腹水时,药物的分布容积增大,药物易于从组织间液扩散到组织中,药物效应增强。因此,对于患有肝脏疾病的儿童,用药时应特别注意:常规的给药剂量可能造成药物过量或蓄积中毒;而需要经过肝灭活才具有药理作用的药物,常规的给药剂量可能达不到预期的治疗效果。

(3)了解药物特点,选择肝毒性较小的药物:对于患有肝疾病者,应了解药物的药动学特点,使用主要经过肝代谢的药物应适当减少剂量。同时,应避免使用或慎用肝毒性药物。尿素、甲硫氨酸、乙酰唑胺、噻嗪利尿药、依地尼酸、呋塞米、吗啡、速效巴比妥类等,容易使慢性肝炎患者发生肝性脑病;对无明显脂肪肝的慢性肝炎及肝硬化病例,如蛋白摄入量正常,则不必使用胆碱、甲硫氨酸等抗脂肪肝的药物,因为这类药物也可诱发肝性脑病。较重的慢性肝炎患者常有凝血酶原时间延长,纤维蛋白原、第Ⅴ因子及抗血栓第Ⅰ因子减少等,在应用抗凝血药如双香豆素类时,可能由于肝利用维生素K合成凝血酶原的能力减小,而使凝血功能的抑制效力增强,因此应用抗凝血药需谨慎。

(4)及时调整治疗方案,实现个体化给药:定期监测肝功能,根据患儿肝的生理、病理特点及药物的药动学特点,及时调整治疗方案,必要时进行血药浓度监测,实现个体化给药。

2.药源性肝损害 药源性肝损害常见的临床表现是黄疸和肝酶升高,一些患者出现胃肠道反应、肝大、伴有发热、皮疹等表现。因此,在应用可能损及肝的药物,特别是对长期用药者,要定期做肝功能检查,以便及时判断出肝功能损害程度,必要时及时停药。对于肝功能异常的患者,应详细询问有无可疑的服药史,以判断患者的肝功能异常是否由药物所诱发,以便早期诊断、及时停药和治疗,以避免造成严重后果。

药源性肝损害首先应该以预防为主。医师和药师都要熟悉容易造成肝损伤的药物及所致肝损害的类型。对有药物过敏史或过敏体质者应特别注意,密切观察病情变化和药物治疗反应。尽量避免使用能致肝损害的药物,或尽量采用不致肝损害的其他药物来替代,必要时可以短期或交替使用,或者在严密观察下用药。凡肝功能不全的患者,应谨慎选择药物,并定期监测肝功能,切不可盲目用药。

比如,抗结核药物中,除链霉素外,大部分都容易引起肝损害,特别是抗结核药的联合应用,如利福平与异烟肼合用,更容易引起肝损伤或肝坏死,甚至有异烟肼与利福平并用引起急性肝坏死的报道。因此,对于结核病患者的治疗,应严密观察治疗反应。发现过敏反应或严重肝损害症状,应立即停用所有药物。对必须应用抗结核药物的肝病患者,可考虑使用乙胺丁醇、环丝氨酸、左旋氧氟沙星等肝损害较小的药物。在治疗开始几个月内应常规监测肝功能。化学成分类似的药物,如异烟肼、吡嗪酰胺、乙硫异胺可能有交叉过敏性,对其中一种有反应者,其他几种药物都不应使用。