甲状腺功能减退症及药物治疗

1.儿童甲减的特点 甲状腺功能减退症简称甲减或甲低,是由于甲状腺激素TSH合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。临床上可分为呆小病、幼年甲减、成年型甲减。若甲状腺功能减退始于胎儿或新生儿期,称为克汀病;始于性发育前儿童称为幼年型甲减;始于成年称为成年型甲减。婴儿和儿童甲减的症状和体征与成人不同,未治疗或未被确诊的婴儿甲状腺肿,可对中枢神经系统的发育造成严重的后果,产生中度至重度的发育延迟,在儿童期可危及体格的生长。

儿童甲减可分为:

(1)先天性甲状腺功能低下:也称呆小病。可因先天性甲状腺发育不良或甲状腺激素合成过程中酶的缺乏造成甲状腺功能低下。

(2)因碘缺乏而致的地方性甲状腺功能低下:患儿中枢神经系统影响明显,以智力低下、痉挛性瘫痪、聋哑为特征。

(3)青少年甲状腺功能低下,或获得性甲状腺功能低下,常由自身免疫性甲状腺炎(桥本甲状腺炎)引起。某些症状和体征与成人相同,包括体重增加、便秘、头发干枯、粗糙、皮肤黄或有斑点粗糙。青少年甲状腺功能低下有生长迟缓,骨骼发育延迟,并且常有青春期发育延迟,少数表现真性性早熟。

临床特点:主要特点为生长发育迟缓、智力迟钝及基础代谢率低。甲减在临床上多表现为食欲差,运动少,动作迟钝,智力低下等症状。甲减症状出现的早晚、轻重与患儿残留甲状腺分泌功能有关,先天性甲状腺缺如或酶缺陷者症状出现早。

儿童时期出现甲减,会明显阻碍生长发育过程,特别是骨骼系统和神经系统;早期儿童甲减患者表现为生长发育迟缓、智力低下;2岁后发病者智商影响程度较小,患儿活动少,出牙、学走、学说话起始时间均比同龄儿童要晚。成年型甲减,最严重的会影响呼吸中枢,引起睡眠呼吸暂停,甚至呼吸衰竭或死亡。

甲状腺功能减退症在我国属于新生儿筛查疾病,孕妇应该到医院生产,同时进行甲状腺功能减退症筛查。

引起甲减的原因主要有:①脑部病变导致促甲状腺激素缺乏,如由于垂体瘤手术等因素,破坏了垂体控制甲状腺的中枢,造成垂体性甲减;②甲状腺发育不良或不发育;③甲状腺激素合成障碍,系常染色体隐性遗传;④母亲因素;⑤手术切除部分甲状腺引起甲减;⑥放射性核素治疗破坏了部分甲状腺组织,造成甲减;⑦亚急性甲状腺炎,由于病毒入侵,直接破坏部分甲状腺组织;⑧桥本甲状腺炎:患者体内的甲状腺抗体增加,损害了部分甲状腺组织,引起甲减;⑨其他原因,如甲状腺激素抵抗等。

2.治疗原则 采用替代治疗。多数患者为终身替代。

轻度甲减,一般无需特殊治疗,可采用饮食疗法,补充生产甲状腺激素的原料碘;中、重度甲减,必须用甲状腺激素替代治疗。根据甲减的程度及其患者情况决定替代剂量,实行个体化治疗。

(1)甲状腺制剂替代治疗:早期轻型病例以口服甲状腺片或左甲状腺素片为主。检测甲状腺功能,维持TSH在正常值范围。

(2)对症治疗:中、晚期重型病例除口服甲状腺片或左甲状腺素片外,需对症治疗,如给氧、输液、控制感染、控制心力衰竭等。

主要药物:左甲状腺素片(优甲乐)是人工合成的甲状腺激素,与天然甲状腺激素相同,无明显不良反应。但要注意,如果替代剂量过大,可导致药物性甲亢,应根据需要调整剂量,个体化治疗。空腹服用吸收好,如服用剂量较大,可以分次服用。不建议晚上服用,晚上服用可能导致失眠等。

3.常用药物

甲状腺片(Thyroid Tablets)

【其他名称】 甲状腺素片。

【用法用量】 口服:用药应高度个体化,正确掌握,每日按时服药。完全替代量:1岁以内8~15mg;1-2岁20~45mg;2-7岁45~60mg;7岁以上60~120mg。开始剂量应为完全替代剂量的1/3,逐渐加量。

由于本品T3、T4的含量及两者比例不恒定,在治疗中应根据临床症状及T3、T4、TSH检查调整剂量。

【药动学】 未进行该项实验且无可靠参考文献。

【不良反应】 用量适当无明显不良反应。使用过量可引起心动过速、心悸、心绞痛、心律失常、头痛、神经质、兴奋、不安、失眠、骨骼肌痉挛、肌无力、震颤、出汗、潮红、怕热、腹泻、呕吐、体重减轻等类似甲状腺功能亢进症的症状。减量或停药可使所有症状消失。

【安全用药须知】 ①动脉硬化、心功能不全、糖尿病、高血压患者慎用。②对病程长、病情重的甲状腺功能减退症或黏液性水肿患者使用本类药应谨慎小心,开始用小剂量,以后缓慢增加直至生理替代剂量。③伴有垂体前叶功能减退症或肾上腺皮质功能不全患者应先服用糖皮质类固醇激素,待肾上腺皮质功能恢复正常后再用本类药。④长期过量可引起甲状腺功能亢进症的临床表现,如心悸、手震颤、多汗、体重减轻、神经兴奋性升高和失眠。

左甲状腺素(Levothyroxine)

【其他名称】 优甲乐。

【用法用量】 口服:剂量应个体化。①新生儿:最初10~ 15μg/kg,一日1次,每2周加量5μg/kg,常用量一日20~50μg。②1月龄-2岁最初5~10μg/kg,一日1次,每2~4周加量25μg,常用量一日25~100μg。③2-12岁:最初5μg/kg,一日1次,每2~4周加量25μg,直至代谢正常,常用量一日75~100μg。④12-18岁:最初一日50~100μg/kg,每3~4周加量25~50μg,直至代谢正常,常用量一日100~200μg。心脏疾病宜减量50%或缓慢加量。

【药动学】 口服左甲状腺素钠后,大部分均在小肠上端被吸收。口服给药后3~5d起效。左甲状腺素与特定转运蛋白的结合率极高,约为99.97%。这种蛋白激素结合不是共价结构,因此,血浆中的已结合激素与游离激素会进行持续地和非常迅速地交换。左甲状腺素的平均半衰期为7d。甲亢患者的半衰期缩短(3~4d),甲减患者的半衰期延长(9~10d)。肝中含有1/3的非甲状腺分泌的完整左甲状腺素,能迅速与血清中的左甲状腺素进行交换。甲状腺激素主要在肝、肾、脑和肌肉中进行代谢。代谢物经尿液和粪便排泄。左甲状腺素的总代谢清除率大约为1.2L血浆/d。

【不良反应】 一般少见不良反应。如果超过个体的耐受剂量或者过量服药,特别是由于治疗开始时剂量增加过快,可能出现下列甲状腺功能亢进的临床症状,包括心动过速、心悸、心律失常、心绞痛、头痛、肌肉无力和痉挛、潮红、发热、呕吐、月经紊乱、假脑瘤(头部受压感及眼胀)、震颤、坐立不安、失眠、多汗、体重下降和腹泻。上述情况应该减少每日剂量或停药数天。上述症状消失后,应谨慎重新开始药物治疗。部分超敏患者可能会出现过敏反应。

【安全用药须知】

(1)治疗前应排除下列疾病或对这些疾病进行治疗:冠心病、心绞痛、动脉硬化、高血压、垂体功能不足、肾上腺功能不足和自主性高功能性甲状腺腺瘤。

(2)对伴有心血管病的甲减患者,要注意出现心肌缺血或心律失常,防止用药过快或过量。

(3)下列情况慎用:①心血管疾病,包括心绞痛、动脉硬化、冠心病、高血压、心肌梗死、心功能不全者等;②病程长、病情重的甲状腺功能减退或黏液性水肿患者应谨慎,开始用小剂量,以后缓慢增加直至生理替代剂量;③伴有垂体前叶功能减退或肾上腺皮质功能不全患者应先用肾上腺皮质类固醇药物,待肾上腺皮质功能恢复正常后再用本类药。

(4)通常情况下,甲状腺功能减退症患者,甲状腺部分或全部切除术后的患者,以及甲状腺肿去除后为预防甲状腺肿复发的患者应终身服药。合用本品治疗甲状腺功能亢进时,本品的给药周期应与抗甲状腺药物相同。