尿崩症及药物治疗

1.尿崩症及分类 尿崩症(DI)是以多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿为特点的一组症候群,表现为:昼夜尿总量在4L以上,口渴难忍,饮水猛增,尿比重降低,并可连续排尿。由于抗利尿激素(又称血管加压素ADH,又名精氨酸加压素AVP)分泌不足而引起的尿崩症称为中枢性或垂体性尿崩症;因为肾脏对血管加压素反应缺陷引起的尿崩症称肾性尿崩症。

2.治疗原则

(1)中枢性或垂体性尿崩症是由于垂体后叶功能障碍,抗利尿激素分泌减少,可用精氨酸加压素类似物替代治疗。治疗剂量个体化,从小剂量开始,避免治疗过度。

(2)肾原性尿崩症,抗利尿激素分泌正常,但远曲小管和集合管对抗利尿激素不敏感,可用噻嗪类利尿药治疗。

(3)对各种类型症状严重的尿崩症患者,都应及时纠正高钠血症,正确补充水分,恢复正常血浆渗透压。教育患者必要时应调节药量,避免一些潜在危险的发生。

(4)维持水代谢平衡。多数DI患者的口渴中枢功能是完整的,可以监测患者对水的需要。个别患者若口渴中枢受累,应该密切监测水的摄入和排出之间的平衡,以及抗利尿激素治疗之间的关系。

(5)饮水是DI患者治疗的主要方法。足够的饮水可以纠正和预防DI导致的水代谢紊乱。药物治疗的目的是保证适当的水摄入,防止夜尿和影响夜间睡眠。对儿童减少夜尿保证睡眠还能够减少对生长发育的影响。

3.尿崩症药物治疗

(1)水剂抗利尿激素:尿崩症可用激素替代治疗。抗利尿激素口服无效。水剂抗利尿激素5~10U皮下注射,作用可持续3~ 6h。这种制剂常用于神志不清的继发于脑外伤或神经外科术后起病的尿崩症患者的最初治疗。因其药效短,可识别神经垂体功能的恢复,防止接近静脉输液的患者发生水中毒。

(2)粉剂抗利尿激素:赖氨酸加压素是一种鼻腔喷雾剂,使用一次可产生4~6h抗利尿作用。在呼吸道感染或过敏性鼻炎时,鼻腔黏膜水肿,对此类药物吸收减少。在这种情况下和意识丧失的尿崩症患者,应皮下注射去氨加压素。

(3)长效尿崩停:长效尿崩停是鞣酸加压素制剂,每毫升含5U,从0.1ml开始,可根据每日尿量情况逐步增加至0.5~ 0.7ml/次,注射一次可维持3~5d,深部肌内注射。注射前充分混匀,过量可引起水中毒。

(4)人工合成去氨加压素DDAVP(1-脱氨-8-右旋-精氨酸血管加压素):DDAVP增加抗利尿作用而缩血管作用只有AVP的 1/400,抗利尿与升压作用之比为4000∶1,作用时间达12~24h,是目前较理想的抗利尿药。1~4μg皮下注射或鼻内给药10~ 20μg,大多数患者具有12~24h的抗利尿作用。

(5)其他口服药物:具有残存AVP释放功能的尿崩症患者,可能对某些口服非激素制剂有反应。

氯磺丙脲:可刺激垂体释放AVP,并加强AVP对肾小管的作用,可能增加肾小管c AMP的形成,但对肾性尿崩症无效。200~500mg,每日1次,可起到抗利尿作用。吸收后数小时开始起作用,可持续24h。氯磺丙脲可以恢复渴觉,对渴觉缺乏患者有一定作用。此药有一定的降糖作用,但按时进餐可避免发生低血糖。其他不良反应有引起肝细胞损害、白细胞减少。

氢氯噻嗪:抗利尿作用机制不明,对肾性尿崩症也有效,可使尿量减少50%左右。与氯磺丙脲合用有协同作用。剂量50~ 100mg/d,分次服。服药时宜低盐饮食,忌喝咖啡、可可类饮料。

氯贝丁酯(安妥明)能刺激AVP的释放,也可用于治疗尿崩症。100~500mg,每日3~4次。不良反应有肝损害、肌炎及胃肠道反应。

酰氨脒嗪:可通过刺激AVP的释放产生抗利尿作用,每日400~600mg有效。但此药不良反应较大而未广泛使用。

(6)继发性尿崩症应首先考虑病因治疗,如不能根治者也可按上述药物治疗。

4.常用药物

去氨加压素(Desmopressin)

【其他名称】 醋酸去氨加压素、血管加压素、必压升。

【用法用量】 剂量个体化,根据患者尿量和尿渗透压调整。

口服:成人和儿童初始剂量:每次0.1~0.2mg,每日3次。每日总量0.2~1.2mg。静脉注射:成人每次1~4μg,每日1~2次。1岁以上儿童每次0.1~1μg,每日1~2次;1岁以下儿童用药经验有限,建议首剂为0.05μg,然后根据患儿尿量和电解质调整。注射液通常采用静脉给药,也可肌内或皮下给药。

【药动学】 按体重0.3μg/kg给药后,60min血浆浓度达峰值,平均为600pg/ml。血浆半衰期3~4h。皮下注射生物利用度约为85%。本品静脉给药2~4μg,抗利尿作用可达5~20h。

【不良反应】 ①常见(>1/100)的一般不良反应:头痛。高剂量时可引起疲劳。②循环系统:高剂量时可引起血压一过性降低及反射性心动过速;给药时面部潮红。③肠胃系统:胃痛及恶心。④高剂量时偶可产生眩晕现象。⑤使用本品时若不限制饮水可能会引起水潴留/低钠血症及其并发症状(头痛、恶心/呕吐、血清钠降低和体重增加,更严重者可引起惊厥)。⑥个别病例出现皮肤过敏和更为严重的全身过敏反应。少见情绪障碍。曾报道,儿童用药后出现兴奋过度、有攻击性或噩梦。

【安全用药须知】 ①禁用于习惯性或精神性烦渴症患者(尿量24h内超过40ml/kg)、心功能不全或其他疾患需服用利尿药者、中重度肾功能不全患者(肌苷清除率低于50ml/min)、抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)、低钠血症、对本品过敏者。急迫性尿失禁者、糖尿病患者、器官病变导致尿频或多尿者不宜使用。②有水中毒的危险性,应慎用于年幼患者;体液或电解质失衡患者;具有颅内压升高危险患者。必须注意水潴留的危险,尽量减少水的摄入量并定期测体重。如体重逐渐增加,血清钠低于130mmol/L或血浆渗透压低于270m Osm/kg体重时,应大量减少水的摄入量并停止使用本品。③用于止血:对于需要服用利尿药的患者,应采取措施防止体液蓄积过多。本品不能缩短因血小板明显减少而引起的出血时间延长。④1岁以下患儿需要住院并在严密监测下使用。⑤治疗期间需限制饮水。