糖皮质激素在临床应用广泛,在超过生理剂量时,这类药物具有抗炎、抗过敏、抗病毒、抑制多种炎症细胞,增加人体对有害刺激的抵抗能力,控制气道高反应性,免疫抑制和对抗表皮细胞的增生等诸多作用,是肾内、血液、风湿免疫、变态反应、眼、耳鼻喉科和皮肤科疾病等多个专科的主要治疗药物之一,主要用于替代治疗和药物治疗。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。合理应用主要取决于:一是治疗适应证掌握是否准确;二是品种及给药方案选用是否正确、合理。
1.严格掌握适应证 糖皮质激素适应证较广,这也是造成这类药物临床应用随意性较大、未严格按照适应证给药情况较普遍的原因。糖皮质激素有抑制自身免疫作用,但并不适用于所有自身免疫病治疗。
2.合理制订治疗方案 糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点选择品种、剂量、疗程和给药途径等。
(1)品种选择:各种糖皮质激素的药效学和人体药动学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同,各有不同的临床适应证,应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。
(2)给药剂量:生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用,应按不同治疗目的选择。一般认为给药剂量(以泼尼松为例)可分为:①维持剂量:2.5~15.0mg/d;②小剂量:<0.5mg/ (kg·d);③中等剂量:0.5~1.0mg/(kg·d);④大剂量:> 1.0mg/(kg·d);⑤冲击剂量:(以甲泼尼龙为例)7.5~30.0mg/ (kg·d)。
(3)疗程:不同疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为:
①冲击治疗:疗程多少于5d。适用于危重症患者的抢救,如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施,可迅速停药,若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。
②短程治疗:疗程少于1个月,包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病,如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施,停药时需逐渐减量至停药。
③中程治疗:疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量,停药时需逐渐递减。
④长程治疗:疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药,停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。
⑤终身替代治疗:适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症,并于各种应激情况下适当增加剂量。
(4)给药途径:包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药,以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。
3.重视疾病的综合治疗 在许多情况下,糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分,应结合患者实际情况,联合其他治疗手段,如严重感染患者,在积极有效地抗感染治疗和各种支持治疗的前提下,为缓解症状,确实需要的可使用糖皮质激素。
4.监测糖皮质激素的不良反应 糖皮质激素的不良反应较多,尤其在大剂量及长疗程应用时。不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关,在使用中应密切监测不良反应,如感染、代谢紊乱(水电解质、血糖、血脂)、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等,小儿应监测生长和发育情况。对长期应用糖皮质激素者,应定期监测:①血糖、尿糖或糖耐量试验,尤其是有糖尿病或糖尿病倾向者;②小儿应定期监测生长和发育情况;③眼科检查,注意白内障、青光眼或眼部感染的发生;④血清电解质和大便隐血;⑤高血压和骨质疏松的检查,对老年人尤应注意。
5.注意停药反应和反跳现象 糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理,要注意可能出现以下现象。
(1)停药反应:长期或大剂量使用糖皮质激素时,减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状,轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛,重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等,危重者甚至发生肾上腺皮质危象,需及时抢救。
(2)反跳现象:在长期使用糖皮质激素时,减量过快或突然停用可使原发病复发或加重,应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量,稳定后再慢慢减量。
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