髋关节脱位合并股骨头骨折

【疾病概述】 先天性髋关节脱位又名髋关节发育异常,是小儿常见畸形之一,如不及时治疗或处理不当,年长后可造成髋和腰部疼痛,影响劳动。

1.临床表现 女孩多于男孩,单侧多于双侧,左侧多于右侧。两侧大腿内侧皮肤皱褶不对称,患侧皮皱加深增多,患儿会阴部增宽,双侧脱位时更为明显。患者髋关节活动少,活动时受限。蹬踩力量较健侧弱,常处于屈曲位,不能伸直,患者肢体短缩。牵拉患儿下肢时有弹响声或弹响感,有时患儿会哭闹。患儿一般开始走路的时间比正常为晚。单侧脱位时,患儿步态跛行。双侧脱位者,站立时骨盆前倾,臀部后耸,腰部前凸明显,行走呈鸭行步态。患儿仰卧位,双侧髋、膝关节各屈曲90°时,双侧膝关节不在同一平面。推拉患侧股骨时,股骨头可上下移动,似打气筒样。内收肌紧张,髋关节外展活动受限。脱位期Trendelenburg征阳性。

2.诊断要点 临床上先天性髋关节脱位的早期诊断非常困难,对可疑病例进行X线拍片检查,拍片检查一般在3~6个月之后,股骨头骨化中心出现后才有意义。B超可显示此期髋关节的解剖结构,可早期发现和诊断先天性髋关节脱位及发育不全。在婴幼儿,股骨头骨化中心出现后,临床上根据屈膝屈髋外展实验, Galeazzi征等及X线拍片可以做出准确诊断。

3.治疗原则 本病的治疗原则是尽早诊断,及时治疗。出生后一旦确立先天性髋关节脱位的诊断,应立即开始治疗,可望获得一个功能接近正常的髋关节。治疗开始时的年龄越大,效果越差。需要在全身麻醉下行手法复位,蛙式石膏固定9个月,甚至需要手术治疗,给患儿带来巨大痛苦。

【影像学表现】

1.X线片 病侧骨盆发育不良,髋臼浅,股骨头骨骺小,出现晚,不位于髋臼的内下区,沈通线不连续。婴儿显示髋臼顶上部局限性三角区骨硬化。髋臼部弓形线上方为三角形透亮区(图2-1-1)。

2.超声 临床表现常有四种类型,见原述。

图2-1-1 先天性髋关节脱位

【临床检查指导】

1.X线平片 是诊断该病的主要方法,在观察髋脱位、髋臼发育不良的位置失常、包容不充裕和头臼不匹配三因素,髋臼的骨质疏松与骨质增生及术后的复位和修复情况中,均具有很高的敏感性。

2.超声检查 髋关节冠状面扫查方法,在声像图上做3条线,测量α、β角,并根据α、β角将髋关节分为四型。第一条线为基线,自关节头在髂骨上的起点至骨性髋臼凸引一直线,为软骨性髋臼盖和骨性髋臼凸的分界线。第二条线为扩张线或软骨髋臼盖线或称倾斜线。扩张线是骨性髋臼凸至纤维软骨盂缘的连线。第三条线为髋臼盖线,自髋臼窝内下缘至骨性髋臼凸的连线。基线和髋臼盖线之间的夹角称α角,用来衡量骨性髋臼覆盖股骨头的程度,α角小表明骨性髋臼浅。扩张线和基线之间的夹角称β角,为软骨性髋臼覆盖股骨头的程度,β角大表明股骨头侧向移位。

Graf根据α、β角大小,将髋关节分为四型。一型:α大于60°, β小于55°,属正常髋关节,骨性髋臼发育良好,三角形软骨性髋臼从外上方包盖股骨头。二型:α角介于43°~60°,β角介于55°~ 77°,为骨性髋臼发育不良。三型:α角小于43°,β角大于77°,为偏心型或半脱位,股骨头向外后上方脱位,软骨性髋臼盖受压变形,回声增强。四型:α角小于43°,β角大于77°,为髋关节完全脱位,在软组织内见到股骨头。

3.CT 髋关节发育异常为患侧髋关节间隙增宽,股骨头可外移,髋臼前倾角增大,髋臼窝内纤维脂肪组织堆积。

4.MRI 患侧股骨头骨骺扁平细小,信号欠均匀,冠状面患侧骨性髋臼浅平,失去正常的圆形轮廓;轴面骨性髋臼前后部分成角,严重者髋臼窝消失。同时可见患侧股骨头软骨边缘不光滑,髋臼软骨正常三角形态消失,呈团块状增厚移位等软骨性改变。MRI股骨头成像尚可提示股骨头有无血供障碍。