【疾病概述】 骨折的修复大致分为3期。
1.肉芽组织修复期 骨折早期X线片征象显示骨折线锐利、不规则,软组织肿胀,组织界限不清。
2.骨痂形成期 小儿骨折后,骨痂的生成较成年人快且多。一般骨折后1~2周,外骨膜产生骨样组织形成外骨痂,稍晚骨内膜亦产生相同的反应。随着血肿机化,骨痂不断生长,使骨折断端连接。X线照片上可见邻近骨折线的骨皮质外围,有一个梭形密度略低于骨皮质的高密度影通过和围绕着骨折线。单纯性复位良好的骨折,其骨痂形成量较少,粉碎性排列不良的骨折常伴有大量的骨痂形成。
图2-6-2 胫腓骨双骨折
右侧胫腓骨下1/3处,边界清晰锐利的骨折线,断骨成角畸形,对位、对线不佳
3.塑形期 骨折后的2~3个月开始,骨痂的范围和密度逐渐增加,髓腔被骨痂填塞,随后骨小梁按力学要求重新排列,髓腔再通。儿童整个塑形期约需2年。当然,严重的整复不良和畸形不能完全恢复。
4.畸形愈合、延迟愈合或不愈合 骨折断端成角,即使经过塑形期也不能改善,严重时影响患儿功能时称为畸形愈合。骨折经治疗,超过一般愈合所需的时间,骨折断端仍未完全愈合,称骨折延迟愈合。病理上骨折间隙内主要充满着肉芽组织或不成熟的骨组织。骨折经过治疗,在预期的时间内没有愈合,骨折处的细胞活动及愈合进程已完全停止,骨折间隙内为致密纤维组织,经再度延长治疗时间,仍达不到骨性愈合,称为骨折不愈合或骨不连接。对成年人的长骨干骨折,至少在损伤后6个月才能做出不愈合的诊断。骨折不愈合的患儿,骨折面致密硬化,髓腔封闭,断端间被成熟的纤维组织填充,甚至假关节形成。
骨折的修复一般需要3~12周,在此期间患儿过多、不恰当的运动可造成骨折断端移位、畸形愈合甚至延迟愈合或不愈合,对患儿肢体今后的功能造成极大的影响。X线平片可以及早发现骨折修复过程中的各种变化,指导临床制订相关治疗方案以挽救患儿损伤部位的功能,因而在患儿骨折过程中起着不可替代的复查作用。骨折愈合过程是一个动态过程,需要定期行X线摄片检查,结合临床症状,对骨折的修复过程做出正确的判断。一般在骨折整复后2~3周需要复查X线平片了解骨折固定的位置和骨痂形成的情况。当较多的桥形成熟骨痂连接并较稳固地固定骨折断端,才能视为骨折临床愈合。骨折错位、成角明显者需要重新调整断端位置并行内或外固定。
骨折延迟愈合:此时需针对原因进行适当的临床处理。
骨折不愈合:需采取切除硬化骨、打通骨髓腔、植骨修复骨缺损、内固定等干预措施,必要时还需加用石膏绷带外固定予以治疗,否则骨折处将无法连接。
【影像学表现】
1.X线平片(图2-6-3)
(1)骨折早期:骨折线锐利、不规则,软组织肿胀,组织界限不清。
(2)骨痂形成期:增厚的骨外膜中出现与骨干平行密集相连的线样、片状骨样组织。骨内也可出现边缘光滑、整齐、均匀的浓密阴影。
(3)骨折塑形期:骨折线由模糊逐渐消失达到骨性愈合。
(4)畸形愈合:原骨折线尽管已经消失,但两端骨骼成角状连接。
(5)延迟愈合:骨折线增宽透亮,断端边缘模糊、无硬化,骨痂量稀少。骨折不愈合的患儿,骨折线清晰可见、断端间距离增大、无内外骨痂形成、骨折面硬化、髓腔封闭,最终可形成杵臼样假关节。
图2-6-3 桡骨近段骨折不愈合
桡骨近端骨折面致密硬化,髓腔封闭,断端间距离增大,骨折两端桡骨细小
2.CT 征象同X线平片,可观察被石膏或增生骨质等高密度物遮盖的骨折局部情况,对于骨折修复的观察非常重要(图2-6-4)。
图2-6-4 股骨下段骨折塑形期
3.MRI 骨质硬化表现为低信号,髓腔水肿T1WI呈低信号,T2WI及脂肪抑制T2WI呈高信号图(图2-6-5)。
图2-6-5 胫骨中段骨折不愈合
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