金黄色葡萄球菌性肺炎

【疾病概述】 金黄色葡萄球菌性肺炎多见于新生儿、婴幼儿,年长儿也可发生。

1.临床表现 1岁以下幼婴儿出现上呼吸道感染后1~2天,或出现皮肤小脓疱数日至1周后,突然高热。年长儿高热为弛张型。新生儿可低热或无热。肺炎发展迅速,呼吸和心率增快,呻吟、咳嗽、喘憋、青紫,呕吐、腹泻、腹胀(由于中毒性肠麻痹)、嗜睡或烦躁不安,重者有惊厥,甚至休克。体检:早期呼吸音降低,有散在湿啰音。血象:白细胞总数一般高达15×109/L~ 30×109/L,中性粒细胞增高,婴幼儿白细胞可正常,或降低至5× 109/L以下,中性粒细胞百分比仍较高。

2.诊断要点 早期金黄色葡萄球菌肺炎常不易认识。起病急,肺炎症状迅速发展时可考虑本病。如近期有上呼吸道感染、皮肤小疖肿或乳母患乳腺炎的病史,可以协助诊断。

3.治疗原则 本病的一般治疗与支气管肺炎相同。因病情多较严重,在早期疑为金黄色葡萄球菌肺炎时即应给予积极治疗控制感染。一般在体温正常后7天,大部分肺部体征消失时始可停用抗生素,疗程至少3~4周。发展成脓胸或脓气胸时,如脓液量少可采用反复胸腔穿刺抽脓治疗;但多数患儿脓液增长快、黏稠度大而不易抽出,宜施行闭式引流。

【影像学表现】

1.原发性金黄色葡萄球菌肺炎

(1)X线片:①肺内浸润。早期病理为出血性肺炎,影像学见肺纹理增重,一侧或双侧肺野沿支气管分布的片状阴影,密度浅淡如絮状。病灶迅速发展,甚至于几个小时内融合成高密度的大片或节段性实变影,占据一个或多个肺叶。双侧者为20%,大多为一侧为主或单侧性分布。右侧分布较多,占60%以上。②囊腔形成。发病3~4天,原实变区出现圆形病灶,病灶呈大小不等、为境界清楚的脓肿,多见于右上叶,囊腔壁较厚,内壁常凹凸不平,可出现气液面。病程5~10天,40%~60%病例出现单或多个肺大疱。③胸膜病变。儿童病变早期出现胸膜病变为金黄色葡萄球菌肺炎特点之一。胸腔积液发展迅速,早期有粘连、包裹或发展为脓气胸的倾向。

(2)CT:病变早期于出血性肺炎阶段,CT显示肺内不规则片状阴影,密度较淡呈絮状,边界模糊,随后病变迅速实变,其内坏死组织液化,经支气管排出后形成空腔,腔壁较厚,病灶周围见肺大疱影,空腔周围肺组织见散在炎症表现。常伴有胸腔积液和粘连水气胸。增强扫描见肺实变组织内血管强化,空腔形成后,腔壁可呈不均匀厚壁强化,增强检查有利于显示粘连性水气胸和胸膜增厚(图4-5-4)。

图4-5-4 金黄色葡萄球菌肺炎
CT增强示左肺下叶空洞洞壁不均匀轻度强化,周围伴肺内实变影,局部胸膜增厚

2.继发性金黄色葡萄球菌肺炎

(1)X线片:①梗死期。细菌栓子随血行播散至肺血管,于其末端形成栓塞,早期表现为两肺纹理增多,增粗,肺野内稀疏分布的小斑片影或小结节,主要位于肺外围部,大小不一。境界模糊。此后病灶增多,部分融合,边缘变清楚,治疗及时可完全吸收。②脓肿形成期。绝大多数病例,于发病4~10天病情进展,表现为多发圆形结节样的脓肿形成。可形成空洞或含气液面。治疗后脓肿随炎症消退,演变为薄壁空洞,大多于数周后吸收或遗留少量纤维条索。③肺外感染。血源性金黄色葡萄球菌肺炎可合并单或双侧脓(气)胸、心包炎、骨髓炎。

(2)CT:继发于菌血症血行播散的肺炎其病变分布上与支气管走行无关,呈两肺散在,血管末端病灶相对较多。病灶大小不一,呈结节状,早期边界模糊不清,随后边界逐渐清晰,其内出现偏心空洞,壁厚薄不均,内可见气液平面。增强检查可见不均匀厚壁强化(图4-5-5)。

图4-5-5 金黄色葡萄球菌肺炎
CT平扫显示双肺多发类圆形及不规则高密度结节影,部分病变内见含气囊腔

【临床检查指导】 胸片为本病首选,CT扫描可发现小的实性病灶、小脓肿及少量胸腔积液。