支气管镜能查出淋巴结结核吗

(一)原发复合征

【疾病概述】

1.临床表现 轻重不一,最轻者可全无症状,只是X线片检查才被发现。稍重者起病缓慢,有长期不规则低热,食欲不振、消瘦、盗汗、疲乏等,多见于年龄较大儿童。重者为急性发病,似流感、肺炎或伤寒,多见于婴幼儿。突然高热达38~40℃,持续2~ 3周后转为持续性低热,一般情况较好,与发热不相称。体检:全身表浅淋巴结轻或中度肿大,肺部无阳性体征,若原发病灶范围扩大可闻及管状呼吸音或呼吸音降低,叩诊呈浊音,OT试验呈强阳性,血沉加速。

2.诊断要点 早期诊断很重要,应结合临床表现及其他有关检查进行综合分析。应详细询问卡介苗接种史、结核接触史和有关麻疹或百日咳等传染病既往史。结核菌素试验为简便实用的诊断方法。X线检查是诊断小儿肺结核的重要方法之一。最好是同时作正、侧位胸片检查,对发现肿大淋巴结或靠近肺门部位的原发性病灶,侧位片有不可忽视的作用。

3.治疗原则 无明显症状的原发型肺结核选用标准疗法,每日服用INH、RFP和(或)EMB。活动性原发型肺结核宜分阶段治疗,在强化治疗阶段宜用三种杀菌药,即INH、RFP、PZA(吡嗪酰胺)或SM(链霉素),两到三个月后以INH、RFP或EMB巩固维持治疗,INH疗程12~18个月,RFP及EMB疗程为6~12个月。PZA(吡嗪酰胺)是半效杀菌药,能杀灭在酸性环境中细胞内结核菌及干酪病灶内代谢缓慢的结核菌。但也有不良反应,如肝损害,关节痛。SM(链霉素)是半效杀菌药,能杀死在碱性环境中生长、分裂、繁殖活跃的细胞外的结核菌,但也有不良反应,如神经损害,所以婴儿慎用。

【影像学表现】

1.X线片(图4-6-1,图4-6-2)

(1)原发灶:原发灶可发生在肺的任何部位,右侧多于左侧,上叶较下叶多见。好发于胸膜下。当机体高度过敏时,尤其婴幼儿,原发灶周围出现炎性渗出,此时病灶明显扩大,边缘模糊,呈较大的片絮状阴影。有时形成尖端指向肺门的节段性楔状阴影,与肿大支气管淋巴结构成双极或哑铃状阴影,甚至侵占整个肺叶,呈结核性大叶性肺炎改变。

(2)淋巴管炎:于原发感染早期,病变即经过淋巴管向肺门淋巴结蔓延,引起淋巴管炎,表现为原发灶与淋巴结之间的一或数条粗糙且模糊的条索阴影。

(3)淋巴结炎:结核性淋巴结炎部位与原发灶位置有关,首先侵犯同侧肺门,上、下肺野病灶引流至相应的肺门上、下组淋巴结。单侧多见。右侧气管旁淋巴结出现率较高。

(4)胸膜炎:由于原发灶紧邻脏胸膜,易致胸膜炎改变。大多表现为局限性胸膜增厚,可侵犯肋胸膜、叶间胸膜及纵隔胸膜。

图4-6-1 原发型肺结核

图4-6-2 原发型肺结核
胸部X线平片显示右肺门增大,右肺上叶实变影

2.CT 对于构成原发复合征的结核病灶均能清晰显示,CT的密度分辨率高且不受组织重叠遮盖影响,因此能显示比胸部X线平片更多的病变细节。可显示肺部原发病灶和淋巴结肿大的形态、范围和数目。增强检查有助于鉴别增大淋巴结与肺门和纵隔血管结构,淋巴结无强化或仅包膜强化。肺内原发病灶表现为肺外周或胸膜下密度均匀的斑片状渗出影。如淋巴结内干酪物质破溃,可见支气管播散或血行播散征象(图4-6-3)。

【临床检查指导】 胸部正位片为首选检查方法,CT检查可协助诊断和鉴别诊断。

图4-6-3 原发型肺结核
CT平扫显示双肺纹理增重,右肺上叶可见片状高密度实变阴影,边界欠规整。双侧肺门、气管、支气管旁见多发肿大淋巴结伴斑片状钙化,抗结核治疗后病变好转

(二)支气管淋巴结结核

【疾病概述】 胸内支气管淋巴结结核,其演变较原发灶缓慢,病变再活动者多见。支气管淋巴结结核远较原复综合征常见,在原发性肺结核中占有重要地位。结核性淋巴结炎有渗出、增殖、干酪坏死,液化成脓肿和钙化等改变,不少病例伴淋巴结周围炎。

【影像学表现】

1.X线片 支气管淋巴结结核的X线片所见除与机体免疫状态有关外,还与病变部位等因素有关。依据X线片表现分为两型。

(1)结节型:淋巴结肿大,直径>1.5cm,位于气管、支气管旁或肺门区,向肺野突出。多数为孤立的结节,数个相邻肿大淋巴结融合可构成分叶状肿块阴影,为淋巴结肿大的直接征象。常为单侧性。

(2)炎症型:肺门影增宽、增长,密度增浓,其内血管和支气管结构不清,边缘模糊,病变以单侧常见有别于非特异性感染。

2.CT 可显示纵隔淋巴结受累的部位、数目、是否存在钙化,以及对相邻气道是否存在压迫等细节。淋巴结结核常侵犯中纵隔气管支气管旁、肺门区和隆突下淋巴结,偶尔侵犯后纵隔或其他组淋巴结。淋巴结结核压迫和侵犯支气管时可造成管腔狭窄、管壁不规则和腔内肉芽肿、肺不张等。增强CT检查有助于区分纵隔肿大淋巴结和纵隔大血管影像,淋巴结坏死液化时可见中心性低密度区和环形强化(图4-6-4)。

图4-6-4 支气管淋巴结结核
CT增强检查可见纵隔内及左肺门多发肿大淋巴结,呈环状强化

【临床检查指导】 胸片和CT检查是主要检查方法,胸部正位片为首选,必要时可加照侧位胸片。CT检查对肺结核的诊断和鉴别诊断起重要作用。