消化性胃溃疡

【疾病概述】 消化性胃溃疡在小儿各年龄组均可发病,但以新生儿期和年长儿期较多见。胃溃疡多发生于婴儿,十二指肠溃疡多发生于年长儿。新生儿、婴儿由于胃黏膜纤薄,一般看不到黏膜皱襞,肌层相对也较薄,蠕动波甚浅,临床上有急性发作但很快愈合的特点,所以X线片检查很难发现。出现广泛气腹,则应考虑为胃溃疡穿孔所致自发性气腹。

1.临床表现 主要表现为腹痛、恶心、呕吐、反酸、嗳气等。其中腹痛时最常见的症状,多位于脐周及上腹部,新生儿和婴幼儿症状多不典型,表现为烦躁不安、哭闹。主要并发症为上消化道出血、穿孔及幽门梗阻。年龄越小,并发症越多,甚至为首发症状。发作期有上腹痛。

2.诊断要点 小儿消化性溃疡的诊断,较成人困难得多,主要因症状不典型。如空腹时反复发生上腹部疼痛及压痛伴呕吐者可拟诊为溃疡病。胃液分析对儿童意义不大,因胃酸无明显改变,只少数病例增加。X线片检查有时可帮助诊断。儿童时期发现典型的溃疡龛影者为数不多,因十二指肠球部位置深而固定,溃疡多在球后壁,正侧位较难看到。此外与溃疡浅而小,易愈合也有关。大多数表现为胃滞留增多,胃蠕动增强,幽门痉挛梗阻,十二指肠球部充盈欠佳,黏膜粗糙紊乱,局部压痛等间接征象。小婴儿直立位腹部平片显示腹腔内出现游离气体,提示胃或十二指肠有穿孔。国内外对小儿已广泛应用胃、十二指肠纤维内窥镜检查,直接发现溃疡,比X线钡餐检查的诊断率高且可靠,尤其是对胃溃疡。对上消化道出血的患儿,应尽可能在24~48小时行紧急内窥镜检查,凡在一周内检查者大多可见出血灶,绝大多数由十二指肠球部溃疡所致。

3.治疗原则 小婴儿急性溃疡合并出血者可输血密切观察,合并穿孔者需立即外科手术缝合。年长儿适于内科保守治疗。轻者采用膳食方法,以软食或易消化食物为主,少量多餐,忌酸性刺激性食物。两餐间给予黏膜保护剂,如硫糖铝(每次0.5~ 1.0g)或麦滋林(每次0.3g)等,疼痛较重者食前及夜间服抗胆碱药物,如颠茄、溴丙胺太林(普鲁本辛)、阿托品等。重症可加用H2受体阻断药,抗酸作用强而不良反应少。本病发病与弯曲杆菌有关,同时应给予抗感染药物。有出血症状时可给予小量镇静药,一般不需禁食,胃肠蠕动增加,婴儿给予牛奶饮食,年长儿给软食,否则反而加重出血。对大量出血,可给予止血药物如止血粉、云南白药等口服。需要绝对安静,暂时禁食,由消化道外补充液体,输生理盐水及10%葡萄糖液等,必要时输血。如出血不止或反复多次出血者,应考虑手术。并发幽门梗阻症状,屡次发作而内科疗法不能奏效或有溃疡穿孔者,均应行外科手术。

【影像学表现】

1.X线片 钡餐造影典型表现为胃小弯侧圆形或椭圆形龛影,周围可有黏膜水肿所致的环形透亮带,慢性溃疡周围可见放射状黏膜皱襞纠集。位于幽门区溃疡愈合后可导致幽门狭窄和胃扩张。怀疑胃穿孔时,应采用水溶性碘剂检查。此外,新生儿及小婴儿溃疡较小,容易漏诊(图5-7-1)。

图5-7-1 胃溃疡
钡餐检查示小弯侧胃窦部龛影,边缘光滑,突出于胃轮廓之外,可见狭颈征

2.B超 空腹状态显示胃壁局限黏膜肥厚,充盈状态显示溃疡中央凹陷,周围黏膜增厚。胃窦部溃疡表现为幽门管持续痉挛、延长,胃排空延迟,幽门管局限增厚。

3.CT 可用于穿透性溃疡及溃疡穿孔的检查。胃壁增厚及周围邻近软组织有炎症性改变提示穿透。