(一)溃疡性结肠炎(UC)
【疾病概述】 溃疡性结肠炎是一种非特异性以结肠黏膜和黏膜下层炎性反应为特点的慢性炎性疾病。
1.临床表现 以慢性腹泻、黏液血便或脓血便、腹痛为主,常有全身表现,如发热、体重减低、营养不良、贫血等。骤然起病,似急性肠炎,也可逐渐起病,大便次数增多、带血、脓性、黏液便、痉挛性腹痛、里急后重、发热、倦怠、体重减轻、虚弱,严重者因脱水、出血、穿孔、腹膜炎而死亡。
2.诊断要点 目前,国际上常采用Lennard-Jones标准,国内采用1993年太原全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会制定的《溃疡性结肠炎的诊断标准及疗效标准》,两者均强调排除性诊断,内镜及组织学特征。
3.治疗原则 主要是对症治疗减缓症状,改善营养状况。长期对症治疗,症状不缓解,严重影响生长发育者,在对症治疗过程中发生了并发症,如结肠狭窄、结肠穿孔、大出血及中毒性巨结肠者须急诊手术。手术方式须根据患儿年龄、病程长短、病变程度及症状的轻、重、缓、急来选择不同的手术方式,如结肠次全切除、结肠全切、永久性肠造口等。
【影像学表现】
1.X线片 腹部平片显示结肠充气扩张、扩张肠壁可见粗大的颗粒状隆起,表示黏膜下层有高度水肿和炎症浸润。以横结肠特别明显,其中可无液平,或有少量液平,可视为有中毒性巨结肠的可能。钡剂灌肠,早期病变仅局限于直肠和乙状结肠,受累结肠钡剂通过时产生刺激痉挛收缩,特别是直肠壶腹部常不能很好扩张。钡剂通过痉挛狭窄段后,往往迅速充满整个上部结肠。受害段结肠袋变浅或消失,边缘光滑,黏膜粗糙呈不规则锯齿状,排列紊乱,其周围有透亮的黏膜水肿区,成为一连串有溃疡小壁龛。晚期病变特征主要是肠壁广泛的纤维性肥厚,钡剂充盈像或黏膜像肠管轮廓狭窄、僵硬、坚韧,无论舒张或收缩结肠袋形均蠕动消失,呈“铅管样”。肠管长度缩短使肝曲和脾曲圆钝下移,横结肠变平直,盲肠向上移位,这时采用钡剂灌肠法检查效果最佳(图6-8-7)。
2.B超 能提示结肠壁的厚度或浸润情况,但不能显示细小的炎症性病变。
3.CT 早期黏膜受累CT可无异常表现,采用注气法和仿真结肠内镜技术可更好地观察黏膜病变,如多发小溃疡和炎性息肉。结肠壁增厚是UC最显著的CT改变,表现为结肠壁增厚程度较轻且连续、对称、均匀的特点,可见肠壁分层现象如“靶征”或“双晕征”。病变区肠管出现肠腔狭窄、肠管僵直及缩短,同时伴结肠袋、半月皱襞的变浅或消失。肠系膜密度增高、模糊,血管束边缘不清,沿肠系膜血管束分布的淋巴结肿大。
图6-8-7 溃疡性结肠炎
钡灌肠示乙状结肠及降结肠黏膜紊乱,肠腔狭窄,其内可见多发息肉样充盈缺损
4.MRI T2WI对结肠壁结构显示清楚,用脂肪抑制序列对肠腔和肠系膜血管显示更加清晰。T1WI图像显示肠壁结构欠佳,但T1WI增强检查结合脂肪抑制对肠壁显示较好。冠状位重T2脂肪抑制的水成像序列能突出显示肠腔形态。此外,结肠三维重组技术可显示结肠全貌,便于病变肠段定位。UC的MR表现以肠壁增厚表现为主,非活动期病例增厚的肠壁呈低信号,活动性病变由于肠壁内出血,表现为黏膜和黏膜下层T1WI和T1W2高信号改变。增强检查肠壁的强化程度与炎症活动度相关。
【临床检查指导】 溃疡性结肠炎多使用钡剂灌肠检查,气钡双重造影易显示溃疡,由于结肠黏膜比较脆弱,灌肠时尽量不使用气囊导管。平片多用于怀疑有中毒性巨结肠时检查,此时可见结肠,特别是横结肠高度扩张,扩张的肠管内可见大量液体,内壁可见粗大的颗粒状隆起,立位片多无气-液平面。
(二)结肠息肉
【疾病概述】 结肠息肉是起源于结肠黏膜上皮隆起于黏膜表面的局限性病变,是儿童便血的主要原因之一。儿童结肠息肉最常见于学龄前期及学龄期,好发于直肠、乙状结肠,其次为降结肠。
1.临床表现 包括无痛性反复便血,其次为腹痛,便血量多少不等,常为鲜红色覆盖于大便表面,息肉位置较高时可与大便混合,少数患者便血量较大。病史较长可伴有不同程度贫血,营养不良,生长发育落后等。继发感染时可有黏液脓血便,回盲部息肉可继发肠套叠。
2.诊断要点 临床诊断除上述症状外主要依靠直肠指检,在小儿排空大便后,检查者戴手套涂润滑剂,缓慢将示指或中指伸入肛门仔细扪诊,常能扪到长蒂、稍硬、活动而光滑的圆球形息肉。经反复扪诊未发现息肉者,用儿童直肠镜按同法缓慢进入直肠检查。
3.治疗原则 单个息肉可行切除,加病检同时进行。多发息肉或息肉较大有恶变征,可经肛门肛窥肠镜进行病理活检,以除外恶变。低位或长蒂脱出息肉可用肛窥,直乙镜,套扎或经肛门直接切除。广基或多发息肉可经腹、会阴、骶尾部行肠壁肠段部分切除。高位息肉可行纤维结肠镜高频电切。息肉有癌变应按肿瘤行根治性切除术。
【影像学表现】
1.X线片 钡灌肠检查表现为结肠内圆形或类圆形充盈缺损,边缘光滑,可呈分叶状,息肉较小时容易漏诊(图6-8-8)。
2.B超 在结肠充盈状态下用超声对结、直肠进行连续检查,能够检出大多数肠壁息肉,敏感性较高。
3.CT 经肠道准备、逆行结肠注液或注气后,采用低剂量CT扫描可清晰显示结肠、直肠黏膜、肠壁、结肠外的情况。结肠息肉表现为结肠腔内息肉状隆起,呈长蒂状、短蒂状或广基底状形态,边缘光滑,相邻肠壁无增厚及肿胀。增强检查可见息肉呈均匀强化,边缘显示更加清晰。螺旋CT仿真内镜技术亦可更加清晰地显示结肠管腔及内壁情况,对于小息肉的检出率明显提高。
图6-8-8 乙状结肠息肉
钡灌肠示息肉呈类圆形,周围有锁剂环绕(白箭头)
4.MRI 可观察结肠内壁分布的息肉样改变,显示结肠大小、形态及全结肠内息肉,呈大小不等的充盈缺损。显示息肉与肠壁关系及相邻组织受累情况。
(妙朝英 刘颖军 张欢欢)
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