增强扫描中对比剂的使用

一、常用对比剂

CT增强中所用的对比剂均为含碘制剂。根据对比剂在水溶液中是否产生离子分为离子型和非离子型两种。其中非离子型对比剂根据化学分子结构中三碘化苯环的数量分为单体和二聚体。根据对比剂渗透压可分为高渗、低渗和等渗三种。理想的碘对比剂应具备的特点：①有效成分（碘）含量高；②合成简单，产量高；③体内、外稳定性好；④水溶性好；⑤黏稠度低；⑥无生物活性。

目前螺旋CT增强扫描中使用的对比剂多为非离子型单体低渗对比剂，具有安全、有效、耐受性好的特点。但由于与血浆渗透压不同，当以较快速度注入人体时，患者易出现注射局部的冷、热、胀及痛等不适。碘克沙醇是一种新型的非离子型双体等渗对比剂，静脉注入后不会引起血浆渗透压的改变，局部细胞内、外和血管内、外发生液体转移的可能性减小，减轻了患者的不适和不良反应。对已有肾损伤和糖尿病肾功能降低的患者，使用后发生对比剂肾病的危险性明显降低。

表4-1　儿童镇静方案

有机碘对比剂水溶性较高，血浆蛋白结合率低，分布于细胞外间隙。98%以上由肾小球滤过排出，极少被肾小管重吸收和分泌。0.5%～2%经肾外器官异位排泄，主要由肝，少量由小肠、胃及涎腺、汗腺排泄。当肾功能障碍或对比剂用量过大时，异位排泄可增多。

二、对比剂的使用

（一）对比剂使用的高危因素

对比剂使用的禁忌证包括：①严重心、肝、肾功能不全；②对含碘对比剂过敏；③病情严重难以配合者。

对比剂使用的高危因素包括：①原有的肾功能不全者，当血肌酐＞176.8μmol/L时，60%的患者会发生对比剂肾病；②糖尿病，是对比剂肾病发病的危险因素，尤其对有糖尿病肾病者；③对比剂使用剂量过大，对比剂使用量＞300 ml为对比剂肾病的独立危险因素；④心功能不全、脱水、周围血管病、高血压、肾毒性药物损害者。

（二）对比剂注射部位及外渗的预防处理

常规静脉穿刺的位置为肘正中静脉，若有肥胖或其他原因也可选择足背静脉。与蝶翼头皮针比较，静脉留置针不容易出现对比剂的渗漏，尤其在使用高压注射器时，建议使用静脉留置针。

1．对比剂外渗的原因及影响　根据对比剂外溢量分为轻度外溢、中度外溢及重度外溢。外溢量＜20 ml的称轻度外溢，外溢量20～50 ml的称为中度外溢，外溢量＞50 ml的称为重度外溢。严重的对比剂外渗会造成细胞脱水死亡，出现局部组织肿胀、坏死，表现为对比剂外溢局部皮肤红、肿、痛。

容易引起对比剂外渗的原因有以下几点：①对比剂注射方式 对比剂注射方式包括人工推注及高压注射器推注。人工推注时，护士在患者身旁操作，可及时发现对比剂外溢，避免大量外溢；高压注射器推注，注射速率越快，注射压力越高，针尖抖动容易穿破血管引起对比剂外溢，同时由于人机分离，不能及时观察注射情况，造成对比剂中、重度外溢概率明显高于人工推注。临床中高压注射器常配静脉套管针，静脉留置针的套管由先进的生物性材料制成，管壁光滑、柔软，可随血管和关节弯曲，高压注射时即使软管抖动也不容易穿透血管壁造成外溢。②血管的选择 小婴儿和新生儿血管细，长期化疗患儿血管硬、弹性差、脆性增加，对这些血管使用高压注射均易引起对比剂外溢。常规选择粗而直、弹性较好的血管，避开手足关节处、血管分叉处、皮肤红肿及硬结处。③患儿镇静及固定当高压注入对比剂时，易出现注射局部热、胀及痛等不适，因此对于年龄较小的患儿，检查前应充分镇静，对于穿刺部位，除常规固定胶布外，在针翼及针头软管部分需用胶布固定，防止针头移位，欠合作患儿用夹板固定。④静脉穿刺技术 护理人员在穿刺前需对血管进行正确评价，选取正确的穿刺点，根据患儿情况，确定合理的对比剂注射速度，减少意外发生。所以CT室应配备固定的有对比剂注射经验的专业护士。

2．对比剂外渗的护理　出现对比剂外渗后，早期宜局部冷敷，使局部血管收缩，减轻局部水肿，防止药物扩散，降低局部组织细胞活力，使神经末梢敏感性降低而减轻疼痛。也可选用75%的乙醇纱布湿敷，纱布覆盖范围要超过肿胀范围，同时患肢抬高。对于重度对比剂外渗者，可采用50%硫酸镁加冰块交替湿敷，但严禁冰块直接接触皮肤，应垫3～4层纱布，每次湿敷30 min，2 h交替1次。24 h后改用50%硫酸镁湿热敷，6/d，持续2～3 d，根据症状可以适当调整间隔时间及治疗时间。

三、对比剂的不良反应

（一）对比剂不良反应的临床表现

1．轻度反应　腹部热感、恶心、呕吐；咳嗽、流涕、喉部紧缩感；皮肤潮红、皮肤瘙痒或荨麻疹。此时应采取立即停止给药并密切观察，大多可自行消退。

2．中度反应　表现为面部水肿、严重恶心、呕吐，较重的荨麻疹，可有轻度的喉头水肿，暂时性的血压下降。以上情况需及时对症处理。

3．重度反应　喉头水肿，重度支气管痉挛，急性肺水肿；心动过缓、心室颤动乃至心搏骤停，心肌损伤，EKG表现ST段下降、T波倒置等；大量出汗、苍白、发绀、血压下降。脉搏细弱；腹绞痛、严重呕吐。此时，必须及时抢救以确保患者生命安全。

（二）对比剂不良反应的预防及处理

导致CT增强中对比剂不良反应的危险因素包括：①婴幼儿；②过敏体质，如湿疹、荨麻疹、神经性皮炎、哮喘、食物及花粉过敏者，对这种患儿使用对比剂要谨慎；③有对比剂过敏史者；④有原发疾病：包括甲状腺功能亢进、甲状腺肿、严重心血管疾病、体弱、脱水、心功能不全、严重肝肾疾病、严重糖尿病、严重肺部疾病（呼吸功能不全、肺动脉高压、肺气肿和肺栓塞等）、脑损伤（新近脑血管损伤、惊厥、颅脑外伤）、副蛋白血症（巨球蛋白血症、浆细胞瘤等）、嗜铬细胞瘤（有高血压危象）、镰状细胞贫血者；⑤长期用药：长期应用钙通道阻滞药、β受体拮抗药（易引起支气管痉挛及可能发生难以治疗的心动过缓），应用白细胞介素-2或干扰素治疗，使用双胍类降糖药者（易致肾功能不全、乳酸性血症）。

CT增强前先进行对比剂过敏试验，结果阳性或疑似阳性者，终止检查并根据症状做相应的处理；过敏试验阴性的病例，使用对比剂后，患者需留置观察至少30 min，因90%的不良反应在此时间段，高危患者应留置观察更长时间，极少情况下会出现延迟反应（皮肤异常改变和心血管系统紊乱），如症状严重则应在重症监护观察治疗。

另外，对比剂反应中的物理-化学反应与对比剂使用剂量有明确的线性正比关系，减少不必要的对比剂用量可减少或减轻对比剂不良反应。为此，在每次造影术前应尽量避免出现因技术操作因素所导致的造影失败或重复造影现象。如需重复造影，可数日后再进行。

对于对比剂不良反应较轻者，需密切观察，无特殊情况可不予处理，必要时可进行适当对症处理。中度不良反应者必须及时有效的处理，寒战者给予保暖及口服温开水；广泛荨麻疹给予氯苯那敏适量口服；眼睑、面颊水肿给予葡萄糖酸钙适量缓慢静脉推注；虚脱者给予适量10%葡萄糖静脉推注；呼吸困难给予氧气吸入。对于重度不良反应者，除了进行必要的处理外，应立即联系急救中心，急救治疗包括：肾上腺素适量静脉推注，地塞米松适量静脉推注，多巴胺适量静脉滴注，快速补液，给予氧气吸入及保暖。需注意的是，以上处理的方案中药物的使用剂量需根据患儿体重确定。

（三）对比剂肾病

1．对比剂肾病的定义　对比剂肾病是排除其他肾脏损害因素存在的前提下，使用对比剂48～72 h，发生血清肌酐较基线升高25%或绝对值≥44.2μmol/L为特征的肾功能损害。对比剂肾病是碘对比剂应用过程中的重要并发症，也是医源性肾衰竭的重要原因之一。

2．临床表现　对比剂肾病多为轻型或亚临床型，易被忽略，可表现为少尿型或非少尿型肾衰竭，后者可见于原先肾功能正常者。多数病例24 h内血肌酐开始升高，高峰在48～72 h。血肌酐升高但不超过265.2μmol/L者多为可逆，恢复到基线需7～10 d，部分患者，尤其是原有肾损害者（血肌酐＞353.6μmol/L），需要透析治疗。

3．影像检查表现　肾实质内对比剂持续存留达24～48 h，并出现肝胆系统及肠道对对比剂的替代排泄（胆囊内见对比剂）。

4．高危因素　①原有肾功能不全，这是公认的最强的独立危险因素，肾功能不全的严重程度与对比剂肾病的发病风险成正比。②对比剂的肾毒性与对比剂的渗透性具有相关性。对高危患者，低渗对比剂肾毒性反应的发生率明显低于高渗对比剂。③对比剂剂量，肾毒性与对比剂的使用剂量具有相关性。④72 h内重复使用对比剂。⑤脱水，如肾病综合征。⑥糖尿病，尤其是患有糖尿病肾病者。⑦心血管疾病。⑧合并使用肾毒性药物，如非甾体消炎药、氨基糖苷类药物及环孢素类药物等。⑨动脉内使用对比剂较静脉使用对比剂发生对比剂肾病的风险高。

5．预防措施　目前临床上治疗对比剂肾病尚缺乏有效的方法，关键在于预防。在造影前应最大限度地改善及纠正相关危险因素，尽可能预防对比剂肾病的发生。①决定注射对比剂前检查肾功能，肾功能异常者尽量采用其他可替代的影像学检查方法，如超声检查。②水化，血容量不足会增加对比剂毒性，造影前后充分水化是普遍接受的预防对比剂肾病的措施。造影前水化可纠正亚临床脱水，造影后补液可增加尿量，防止肾小管内结晶形成，减轻对肾小管细胞的直接毒性，并有效避免渗透性利尿，减少对比剂肾病的发生。如果患者之前存在严重的慢性肾病，水化时间应延长。③增强CT检查或血管造影检查期间，避免低血压。④高危人群尽量使用等渗或低渗非离子型对比剂。⑤保证图像质量前提下，对比剂用量最小化。⑥造影前停用非甾体消炎药物，造影当天停用血管紧张素转化酶抑制药，而钙拮抗药不需停药。造影前48 h停用二甲双胍，直到肾功能恢复后再用，二甲双胍100%经肾排泄，发生对比剂肾病后可能出现乳酸性酸中毒，造成死亡。⑦药物预防，如N-乙酰半胱氨酸、碳酸氢钠及前列腺素E等。但目前尚没有循证医学证据证明某种药物对对比剂肾病有确切的预防作用。

四、儿童对比剂的使用方法

（一）注射前儿童身体状况的评估

注射前需准确测量和记录患儿的体重，根据体重确定对比剂用量。

（二）药物过敏试验

CT增强检查前国内部分医院常规建议做过敏试验，常采用1 ml对比剂或0.5 ml对比剂加0.5 ml生理盐水静脉注射，观察至少30 min（高危患者适当延长观察时间），了解期间患者有无全身发热、头晕、心悸、恶心、呕吐及皮疹等症状和体征，90%的不良反应在此期间发生。极少情况下，可发生延迟反应（皮肤改变和心血管系统紊乱）。对比剂过敏试验阴性者，可继续进行CT增强检查，对比剂过敏试验阳性者，不适合该项检查。

随着非离子型对比剂的广泛使用，以离子型对比剂的试验结果来判断非离子型对比剂可能出现的反应显然是不合理的。由于对比剂反应尤其是重度反应常和剂量无关，1ml的试验剂量就可能产生致命的特异质反应。此外，临床上因对判断标准的理解程度不同，该试验的假阳性率及假阴性率均很高。为此，国外主要放射学会和大多数医院均不做这种“过敏试验”，有的则仅限于有过敏史的患者。

（三）高压注射器的设置

根据患儿的年龄、体重、检查部位、诊断要求、身体状况以及熟睡程度确定对比剂及生理盐水的使用剂量及注射速度，将这些参数输入高压注射器控制系统。

在使用高压注射器正式推入对比剂前，应先使用生理盐水试推。如使用双管高压注射器（一个管装生理盐水，另一个管装对比剂）可先用20～30 ml生理盐水试验性注射（同对比剂注射速度），经密切观察确定无对比剂外溢现象，方可退出机房。但双管高压注射器较贵，基层医院普及较困难，可采用正式注药前，手工快速推注10 ml生理盐水或生理盐水5 ml加地塞米松1～10 mg的方法代替（可预防或减少过敏反应的发生），观察注射部位有无渗漏，如出现肿胀或推注不畅，应更换穿刺部位，确保静脉通畅无渗漏。

应用高压注射器时需注意：①推注对比剂前要再次核对显示触摸屏上设置的各项参数，确保各项参数准确无误。②若在带肝素帽的留置针上推注对比剂，要将高压头皮针牢固地固定在留置针敷贴的局部，肝素帽接留置针处有无漏液，并且保证肝素帽旋紧，以防推注对比剂时压力过大而致高压头皮针自行退出。③对于熟睡患儿，应适当固定穿刺局部，以免注药时患儿移动穿刺部位而影响对比剂的顺利推注。④空气栓塞会导致严重的并发症，甚至死亡。若高压注射器抽取对比剂的速度太快，会在高压注射器的针筒内产生很多小气泡，对比剂相对黏稠度较大，气泡不容易消失，因此排净针筒内的空气后再接上高压注射器专用螺旋延长管，或者控制对比剂抽取速度，防止针筒内气泡产生。接上高压注射器专用螺旋延长管后亦要缓慢排净螺旋延长管内的空气再进行注射，预防空气栓塞。

（四）对比剂注射方案

动脉强化是一个动态过程，时间强化曲线形象地反映动脉强化值随时间变化的规律，其中动脉强化值＝增强后动脉CT值-平扫时动脉CT值，其主要特征参数有：强化峰值和强化峰值时间。观察改变注射方案对时间强化曲线的影响，可以据此调整注射方案，实现在减少造影剂量的同时保持足够的动脉强化。

动脉强化水平受多种因素的影响，其中主要影响因素为对比剂量和注射速率。次要因素包括对比剂的黏稠度、温度以及是否加用生理盐水。患者相关因素包括心排血量、中心静脉血容量及运动伪影（如深呼吸）等。影响动脉强化水平的扫描参数包括管电压和电流毫安秒乘积等。下面就影响血管强化的部分因素分别予以阐述。

1．对比剂浓度　目前市场上对比剂浓度多为200～400 mgI/ml。对比剂浓度与动脉强化峰值成正比（浓度为400 mgI/ml是200 mgI/ml对应动脉强化峰值的2倍），但不影响强化峰值时间。单排螺旋CT扫描速度慢，一般选用低浓度对比剂，可以使对比剂注射时间延长，而多排螺旋CT扫描时间短，多选用高浓度对比剂（300～400 mgI/ml）。

2．对比剂体积　临床多根据体重确定对比剂用量。研究显示：增加单位体重对比剂用量，动脉强化峰值升高，峰值时间有延迟。

3．注射速率　当对比剂内总含碘量不变时，改变对比剂浓度与改变对比剂注射速率有着相同的效果，但注射速率受患儿实际状况和生理因素限制。Frandics P. Chan在儿童CTA临床实践中发现24G、22G及20G套管允许最快注射速率分别为2 ml/s、4 ml/s、7 ml/s。研究显示对比剂体积不变，加快注射速率，动脉强化峰值升高和强化峰值时间缩短，但当注射速率为8 ml/s或更快时，动脉强化值不会进一步升高。

4．生理盐水冲洗　当保持对比剂量不变而同时采用生理盐水冲洗时，动脉强化峰值升高，强化峰值时间延迟。减少对比剂量同时生理盐水冲洗与增加对比剂量而不采取生理盐水冲洗可获得相同动脉强化峰值，所以生理盐水冲洗可以进一步减少对比剂用量，同时减少上腔静脉内伪影。

5．其他因素　将对比剂从24℃预热至37℃，动脉强化峰值升高，峰值时间缩短。当心排血量下降，由于对比剂混合和稀释速率减慢，动脉强化延迟，而动脉强化峰值增加，所以心排血量减少的患者可进一步减少对比剂用量，但操作比较复杂。对比剂注射持续时间与动脉强化峰值时间密切相关，多项研究显示对比剂注射结束后不久就会达到主动脉强化峰值。