急性早幼粒细胞白血病化疗方案

（一）慢性粒细胞白血病

1．单一化疗药物治疗 单一药物治疗可应用的药物包括烷化剂，如白消安（马利兰）、美法仑（马法兰）、苯丁酸氮芥、二溴甘露醇等；抗代谢药，如羟基脲、巯嘌呤（6-MP）等；高三尖杉酯碱以及中国医学科学院血液学研究所研究应用的中药靛玉红和异靛甲等。但目前在临床上应用最广泛并被认为最为有效的是羟基脲和白消安（马利兰）。虽然羟基脲和白消安（马利兰）均能缓解病人症状，但并不能无限延长慢性粒细胞白血病的慢性期和阻止进入加速期和急变期。

（1）白消安：白消安对CML的疗效显著，用药后2～3周病人症状可逐渐缓解，外周血白细胞下降，幼稚粒细胞减少，血小板逐渐恢复正常，并可使脾回缩，骨髓象恢复正常，合理应用后可使病人达到血液完全缓解。目前白消安（马利兰）仍为临床最常用的CML治疗药物之一。在白细胞下降至60´109/L以下时应减量，在白细胞数达30´109/L左右时可停药观察。白消安的常见不良反应有以躯干、面部和手尤为明显的皮肤色素沉着以及恶心、呕吐、体重下降、停经、睾丸萎缩和间质性肺纤维化等。

（2）羟基脲：羟基脲为细胞周期特异性抑制DNA合成的药物。它作用快，维持时间短，对骨髓抑制轻，不引起肺纤维化。少数病人应用羟基脲后偶有皮肤丘疹，骨髄细胞巨幼变，大红细胞增多，月经量多，脱发等较轻的不良反应。在白细胞下降后减量，直至达到完全缓解。羟基脲治疗效果明显，可缓解病人症状，使白细胞及血小板下降，亦可回缩脾，恢复正常骨髓象。在慢性粒细胞白血病慢性期病人治疗中，应用羟基脲者其急变率较应用白消安要低，被推荐为慢性粒细胞白血病单药治疗的首选药物。

2．联合化疗 受急性白血病治疗中联合化疗优于单药治疗的启示，对于慢性粒细胞白血病人们近年来也尝试了采用联合化疗的治疗方法，虽然有一定治疗效果，但疗效与单药治疗相比并无明显提高。近来采用强烈联合化疗治疗慢性粒细胞白血病慢性期病人的报道已越来越多。有些学者认为，强烈联合化疗能杀灭部分Ph阳性细胞株，对慢性粒细胞白血病病人有一定防止急变作用，可以延长病人生存期。但亦有观察结果表明，强烈联合化疗治疗慢性粒细胞白血病慢性期病人，反而使急变期提前。对慢性粒细胞白血病是否能找一个较为确切的理想联合化疗方案仍需进行研究。

3．干扰素治疗 干扰素具有抗病毒、抑制细胞增殖、诱导分化、免疫调节等作用，干扰素可分为α，β，γ三大类，干扰素的作用机制较为复杂：它与特异的表现受体结合，触发细胞内部发生变化，改变细胞的行为；干扰素可抑制生长因子的活力，抑制癌基因生成。干扰素还可通过多种生化作用调节细胞生长及肿瘤转化。应用干扰素治疗慢性粒细胞白血病开始于20世纪80年代，经过多年的临床观察和经验积累，目前的结论是干扰素治疗慢性粒细胞白血病明确有效，疗效优于常规化疗（或强烈化疗），有可能延缓疾病的进展，延长总的生存期。α-干扰素治疗慢性粒细胞白血病的临床疗效持续用药比间歇用药好，剂量大的较剂量小的疗效好，初治病例的血液学完全缓解率要明显高于复治者，慢性期的疗效明显好于加速期。干扰素的临床应用中绝大多数均采用肌内注射或皮下注射。用药开始时一般采用连续治疗，直至血象恢复正常后可考虑改为隔日用药。一般维持治疗时间应在数月以上。

干扰素的主要不良反应表现为早期常有发热、畏寒、流行性感冒样症状、头痛等，一般持续几天至几周后即可消失。晚期则可有乏力，食欲缺乏、体重下降等症。个别病例可有贫血、血小板减少、肝肾功能损害及一些较为罕见的不良作用。新近的研究结果显示，干扰素与化疗联合应用，疗效可进一步提高。强烈化疗抑制Ph阳性克隆的临床作用起效快，但维持的时间短暂；而干扰素抑制Ph阳性造血的作用缓慢却维持时间较长。将两者联合起来可取长补短，起到协同作用。在骨髓移植后的病人中应用干扰素，有消灭微小残留白血病细胞，减少白血病复发的作用。

4．骨髓移植及外周血造血干细胞移植

（1）自体骨髓或自体外周血造血干细胞移植：目的主要是延长慢性期或使晚期病人重新回到慢性期，从而延长病人的生存期。此种移植很难达到治愈慢性粒细胞白血病的目的。

（2）同基因骨髓移植：是对慢性粒细胞白血病病人进行骨髓移植治疗的最早尝试。若有同卵双胎的供者，在慢性粒细胞白血病慢性期进行骨髓移植是可行的治疗方法。同基因骨髓移植无移植物抗宿主病（GVHD），白血病复发率较异基因骨髓移植要高。另外有同卵双胞胎供者的概率毕竟很少，因此，临床实际进行同基因骨髓移植的病例数并不太多。

（3）同种异基因骨髓移植：同种异基因骨髓移植（Allo-BMT）几乎是目前能够彻底治愈慢性粒细胞白血病的唯一手段，也是慢性粒细胞白血病治疗的最佳方法。据国际骨髓移植登记处1993年的统计结果，Allo-BMT治疗慢性粒细胞白血病的5年生存率：慢性期为45%，加速期或第2次和第2次以上的慢性期为36%；急变期为9%。由此可见，选择慢性粒细胞白血病慢性期进行Allo-BMT是治疗的最佳时机。

5．其他治疗 对于中巨脾并有明显脾区症状的病人可考虑进行脾区照射或实行脾切除治疗。但此治疗方法只能减轻症状和去除脾功能亢进，减少输血，使血小板输注疗效增加，却不能使化疗药物对白血病细胞的作用加强，也不能改变病程，不能延长生存期和减少急变率。另外病人在白细胞过高的情况下进行化疗，可导致核酸大量分解而继发高尿酸血症，故常在慢性粒细胞白血病化疗的同时给予别嘌醇和碳酸氢钠等辅助治疗，以防大量尿酸结晶阻塞肾小管而引起尿梗阻和出现急性肾衰竭等。

6．加速期和急变期的治疗 一旦进入加速期病情多不稳定，约有2/3的病人会继而发生急变。此阶段已为慢性粒细胞白血病的晚期，治疗比较困难。在加速期病人一般对慢性期常规应用的治疗药物不再发生疗效，应考虑改变治疗方案。有报道原应用白消安者改用羟基脲常有效。亦可考虑应用于加速期的治疗。发生急变后则首先应明确其急变的类型，再根据不同急变类型采取不同的治疗方案。急变90%为急粒细胞变，其他类型的急变还包括：急淋巴细胞变、急单核细胞变、急红白细胞变、急巨核细胞变、急嗜碱性粒细胞变、恶性组织细胞变等。个别病人还可首先出现髓外急变。急变期的化疗方案基本是根据急变类型，参考急性白血病的治疗方案进行。

（二）慢性淋巴细胞白血病的治疗

慢性淋巴细胞白血病的治疗能否延长生存期，至今未明。由于本病发展较缓慢，目前又无使之痊愈的方法，故0期一般不主张积极治疗，仅进行追踪观察即可。而Ⅰ期以上才有骨髓衰竭，三系列细胞减少、淋巴结肿大、皮肤症状、脾大及脾功能亢进，自身免疫性溶血性贫血和血小板减少等治疗指征。

1．化疗 可用苯丁酸氮芥（瘤可宁）、环磷酰胺、氯脱氧腺苷和联合化疗常用瘤可宁每天6mg，加泼尼松每天30mg，共用6周。有研究表明，该法疗效优于单用瘤可宁组。此外有环磷酰胺加泼尼松和M2方案（长春新碱+卡莫司汀+环磷酰胺+白消安+泼尼松）治疗。慢淋活动期可用CVP方案，即环磷酰胺300mg/m2，饭后服，第1～5天用；长春新碱l.4mg/m2（最大剂量为2mg）静脉注射，第1天用；泼尼松100mg/m2，饭后服，第1～5天用。每21天重复此方案。

2．皮质激素 泼尼松每天30～60mg，见效后改为每周40～60mg或每周服2天间歇维持。适用于骨髓衰竭、自身免疫性溶血性贫血或血小板减少症，以及对烷化剂发生耐药性者。长期服用易感染。

3．放射治疗 X线照射虽然是最早用于慢性淋巴细胞白血病治疗的方法，但由于有效率与骨髓抑制毒性反应成正比，且并不比瘤可宁、泼尼松疗效好，因此，全身放疗在临床上仅用于对化疗不敏感者。用法每天0.05G/（5rad），每周5次，治疗2～3周即休息6～8周，周而复始。总剂量1～4G/（100～400rad）。此外局部照射可用于肿大淋巴结压迫重要器官以及用于缓解骨浸润所致疼痛。对疼痛性脾大，进行性淋巴细胞增多，贫血和血小板减少可采取脾区照射。

4．脾切除 适用于慢性淋巴细胞白血病合并溶血性贫血、血小板减少脾功能亢进和疼痛性巨脾患者，尤其是经用化疗及放疗而脾不见缩小者，可以参考脾切除。

5．白细胞分离术 对少数顽固性的慢性淋巴细胞白血病患者，在细胞数显著增高时（>200´109/L），可试用白细胞分离术，使其在短时间内降低淋巴细胞数，以减轻体内白细胞及淋巴细胞负荷。亦适用于骨髓衰竭而不能耐受化疗的患者，还可作为化疗耐药及化疗导致贫血和血小板减少患者的间歇治疗。

6．干扰素的应用 干扰素在体外可诱导慢性淋巴细胞白血病细胞分化。有报道8例未经治疗的早期慢性淋巴细胞白血病患者，给予小剂量的重组干扰素治疗获得成功。

7．单克隆抗体治疗 B细胞慢性淋巴细胞白血病患者接受了T101MoAb-CD5后可作用于正常及异常的T细胞和B细胞，使循环中的白血病细胞数目暂时降低，对骨髓、淋巴结和其他器官的浸润并无作用。这种方法导致白血病细胞在血管内损伤而在脾、肝和肺组织破坏。该法对T细胞慢性淋巴细胞白血病也有一定疗效。

8．异基因骨髓移植 近年有医家用异基因骨髓移植治疗慢性淋巴细胞白血病，8例B细胞慢性淋巴细胞白血病中5例持续完全缓解，1例死于出血，2例死于GVHD。提出此法可能治愈慢性淋巴细胞白血病，对顽固性慢性淋巴细胞白血病应考虑做BMT。

9．辅助治疗 用大剂量免疫丙种球蛋白（IgG）静脉注射，以提高抗感染能力，减少慢性淋巴细胞白血病患者的细菌性感染。方法：IgG 400mg/kg，静脉注射，每3周1次，共1年。