白细胞减少引发感染的对策

正常人白细胞中70%为粒细胞，是主要的抗感染细胞，粒细胞减少的主要后果是易发生严重的感染。一般而言，白细胞的最低值在1´109/L以上时不易发生感染，但如果白细胞在1´109/L以下达1周以上，或粒细胞在0.5´109/L以下持续5天，即可发生严重的感染。

（一）感染的综合因素

1．粒细胞减少和功能障碍　粒细胞减少是发生感染的最主要因素，而且感染的发生率与粒细胞减少程度及其持续时间密切相关。放、化疗的骨髓抑制极易导致粒细胞减少，大剂量化疗尤其是骨髓移植前的超致死量的放、化疗的预处理常使粒细胞降至0。当成熟中性粒细胞<0.5´109/L时，感染的发生率明显增高，当粒细胞降至0.1´109/L时，严重感染及败血症极易出现。

2．其他细胞和体液免疫功能低下　大剂量的放化疗不仅可导致粒细胞下降，而且也可使淋巴细胞减少，进而抑制细胞免疫和体液免疫，尤其是在骨髓移植后细胞免疫和体液持续较长时间低下；化疗方案中的糖皮质激素也可使T细胞及B细胞功能减低，此外，还可以使巨噬细胞功能、自然杀伤细胞活性、白细胞介素、干扰素等减低，易导致细菌及真菌感染。

3．消化道黏膜损伤　大剂量化疗后对消化道黏膜损伤较重，常导致口腔及胃肠道黏膜损伤及溃疡，细菌及真菌易透过黏膜屏障进入体内而致病。

4．茵群失调　在正常情况下，有些微生物机体在皮肤及黏膜（口腔、胃肠道）表面形成正常菌群，它们的许多成员似乎能产生一些抗菌物质（细菌素），它们也能相互竞争正常营养物质而相互制约，一般对宿主无害。

大剂量反复化疗使免疫功能减退，或长期严重感染使用足量广谱抗生素和免疫抑制药时，常导致免疫功能失调，造成二重感染。二重感染也是很危险的现象，因为引起新感染的微生物大多是肠道杆菌、假单胞菌属、念珠菌属或其他真菌类，现有的抗生素治疗该类微生物较为困难。

（二）造成感染的类型

1．细菌感染　免疫缺陷患者，在20世纪80年代前以革兰阴性菌感染为主，特别是铜绿假单胞菌、大肠埃希菌及克雷伯菌属等为最常见的致病菌。随着半合成青霉素及第三代头孢类抗生素的出现，革兰阴性菌感染发生率已减少，而凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及草绿色链球菌等革兰阳性菌感染有增多趋势。

2．病毒感染　病莓感染后重症血液病患者发生死亡的正在增加。据报道RNA和DNA病毒感染非常明显，绝大多数为再发感染。但由于疾病活动性和细胞毒性免疫抑制药的使用，感染可能更频繁更严重，时间也会更长。病毒所致的黏膜损伤可使细菌和真菌丛生而导致的继发性感染危险性增加。单纯疱疹感染最为常见，多发生在口周、口腔、食管及会阴部，带状疱疹亦较多见，尤其易见于长期大剂量化疗及骨髓移植患者。无过去感染者可发生严重水痘。巨噬细胞毒感染普遍存在，可来自隐伏病毒的再激活或因输血而导致，成为骨髓移植患者被检出的最常见的机会性病原体，易发生间质性肺炎，是骨髓移植患者主要死亡原因之一。

3．真菌感染　长期粒细胞减少以及使用抗生素引起的菌群变化已使感染有关死亡的原因从细菌转为真菌和病毒。弥漫性真菌感染通常在死后才能作出诊断。真菌感染以白色念珠菌、光滑球拟酵母菌、曲霉菌、毛霉菌及热带念珠菌为多见，偶尔也可见隐球菌感染。

4．结核菌感染　免疫功能减退患者结核病发生率比一般人群为高，而且临床表现常不典型，X线片上有时与细菌性肺炎相混淆。

5．寄生虫感染　免疫功能低下时可发生鼠弓形虫感染而引起脑损伤，骨髓移植后卡氏肺孢子虫感染可致间质性肺炎。

（三）化疗后受到感染时与正常人的区别和特点

一是感染早期症状不典型易被忽视：由于血液病患者的感染多发生在白细胞减少或粒细胞缺乏状态，再加上吞噬功能障碍，致使感染部位渗出减少，炎性细胞浸润不突出，因此炎症反应常不充分，感染的症状和体征往往不明显。由于细菌的繁殖及其毒素作用，局部可出现严重的出血和坏死；或者由于炎性反应轻使炎症不易局限，局部感染常易扩散为全身感染。发热是血液病感染的早期临床表现，但感染的部位常常难以确定，如感染部位红肿，反应不重，常无脓液出现；肺炎时炎性液渗出少，因而不易出现典型的症状和体征，X线检查并无阴影出现。

二是混合感染的概率多，不易确定致病菌，条件致病菌易发生在常见的感染部位为口腔、肺部、肛周及皮肤，其次为胃肠道、泌尿道及鼻咽部；长期放置静脉插管处亦是较常见的感染部位。败血症常易发生，致病菌常为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、葡萄球菌及草绿色链球菌。病人可出现寒战、高热，体温在38.5℃以上，应做血培养和可疑感染部位的细菌培养。粒细胞减少时感染的预防比治疗更重要，应特别注意保护患者的防御机制；减少环境中新的病原菌的侵入；减少防御机制的外伤性损害；抑制或杀灭已经在体内存在的病原菌。

（四）化疗出现感染症状用中医中药调理治疗效果明显

1．应用中医中药益气扶正　中药扶正可以提高机体的抗病能力，扶正培本不同于一般的支持疗法，它的作用是多方面的。中医学认为“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，对舯瘤的认识为“积之成也，正气不足”“除积之要，知在攻补之宜”。扶正中药对细胞免疫功能肯定有提高作用，对巨噬细胞吞噬率和淋巴细胞转化率的提高有显著效应，尤其是治疗前各项指标较低的病人效果更显著；中药对体液免疫也有提升作用。近年来的动物实验也证明，扶正中药提高免疫能力是肯定的。

辅助化疗的中成药较多，可促进骨髓和血象的恢复，市售的有保安康、紫河车胶囊、至灵胶囊、峰岭胶囊、螺旋藻。可任选1～2种服用。中成药如乌鸡白凤丸、人参归脾丸、十全大补丸、芪枣颗粒等也有一定的升高白细胞含量的作用。黄芪注射液每次10ml，人参注射液每次10ml等，也可配合应用。

复方汤剂的辨证治疗。

（1）益气健脾：临床表现为神疲乏力，面色白，气短懒言；纳食不香，舌淡胖，苔薄白，脉细弱。常用四君子汤加味：黄芪、党参、茯苓、白术、甘草、人参、灵芝等。

（2）温补肾阳：症见畏寒肢冷，腰膝酸软，有气虚的表现，舌淡胖，苔水滑，脉沉细无力。常用右归丸：菟丝子、仙茅、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、锁阳、附子、肉桂；伴肾精不足可加用熟地黄、龟甲、山药、山茱萸等。

（3）益气养血：适于气血两虚，症除气虚症状外，还可头晕目眩，心悸怔忡，失眠健忘，用益气养血之品，八珍汤或归脾汤，如黄芪、党参、黄精、女贞子、虎杖、制何首乌、炙甘草、熟地黄、白芍、丹参、鸡血藤、炮穿山甲（代）、大枣等。

（4）阴虚内热：症见潮热盗汗，五心烦热，形体消瘦；口干咽燥，大便秘结，舌红少苔，脉细数。方用犀角地黄汤：生地黄、白芍、牡丹皮、丹参、水牛角、玄参、麦冬、沙参、黄精、玉竹、石斛、龟甲、鳖甲、知母等。

中医辨证治疗的同时加用党参、黄芪、鸡血藤、补骨脂、枸杞子、菟丝子、当归、熟地黄、阿胶、大枣、花生衣。

山东淄博延强医院应用益气养阴法配合化疗治疗急性白血病取得了良好的效果，完全缓解率达80%以上，属国内较高水平；应用益气养阴的祛白汤四号，治疗微小残留白血病可明显延长生存期。

2．中医扶正与去邪相结合　单纯用清热解毒中药不如抗生素杀菌力量强，因此必须重视整体观念，扶正与祛邪相结合，把握住血液病患者正虚抵抗力弱的特点。单纯使用清热解毒等祛邪方法常不易取得理想的效果。疾病初起病势急骤，为邪盛正衰，以祛邪为主，佐以扶正，直折病势；若邪减正虚，则应以扶正与祛邪并举；若邪去正亏，则当扶正为要。抗生素对病原菌具有杀伤作用，但缺少针对全身中毒症状的对症治疗，而中医药的应用则弥补了这方面的不足，即“菌毒并治”。中医药可能在减轻抗生素的不良反应、减缓耐药现象的发生以及降低二重感染的发生率和抗病毒等方面发挥重要作用。

补益类中药能增强机体的免疫力，并能对抗化疗所致的粒细胞减少程度和促使造血功能恢复，间接发挥抗感染的效用，山东淄博延强医院采用益气养阴、补肾生血为主，配合化疗治疗急性白血病，无一例死于骨髓抑制期的感染，显示了中医药在急性白血病化疗中防治感染的作用。中国医学科学院天津血液病医院采用中西医结合治疗46例血液病各种感染发热，平均5.8天体温恢复正常，且症状和体征的改善较为稳定，因而减少了抗生素的使用总量与时间，降低了医院内感染的发生率。

中医常用的祛邪法有如下几种。

（1）辛凉解表法：适用于风热外感。症见身热不恶寒或微恶寒，伴头痛身痛，咽喉肿痛，口渴，舌尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。方选银翘散加减。常用银翘散，药物有金银花、连翘、薄荷、荆芥、桔梗、牛蒡子、板蓝根、菊花、贯众等，咽喉肿痛明显者加山豆根、射干、马勃、黄芩、胖大海等。

（2）清热解毒法：适用于热毒炽盛。症见壮热寒战，汗出热不解，痈疡疮疔，红肿热痛，大便干结，尿赤，脉洪数或弦数，方选五味消毒饮合黄连解毒汤，常用的药物有金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、连翘、黄连、黄芩、黄柏、栀子等。

（3）清热定喘法：适用于肺热喘咳。症见发热口渴，喘咳气促，咳吐黄痰，无汗或有汗，舌苔黄，脉滑数，方选麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。常用药物有麻黄、杏仁、生石膏、生甘草、鲜芦根、冬瓜仁、桑白皮、黄芩、鱼腥草、败酱等。适用于肺部感染。

（4）清肺解毒法：适用于上焦头面热毒。症见面部肿痛红赤，尿赤便干，舌红苔黄，脉数。方选加味普济消毒饮。常用药物有黄芩、黄连、连翘、去参、板蓝根、大青叶、马勃、牛蒡子、僵蚕、桔梗、升麻、甘草、蒲公英、紫花地丁等。适用于头面部感染。

（5）清热利湿法：适用于下焦湿热。症见小腹急满，小便浑赤，溺时涩痛，淋沥不畅，咽口干，脉实而数者。方选八正散加减。常用的药物为木通、萹蓄、车前子、瞿麦、滑石、甘草梢、灯心草、山栀子、黄柏、知母等。血尿明显者加大蓟、小蓟、白茅根等。适用于泌尿系感染。

（6）清热燥湿法：适于胃肠湿热。症见脐腹胀痛，恶心呕吐，大便不爽或泄泻，或泄下如水，臭秽带血，舌质红，舌苔黄腻，脉数。可用葛根芩连汤或芍药汤加减。药用葛根、黄芩、黄连、黄柏、马齿苋、蒲公英等。下痢带血则选用芍药汤，药用赤芍、黄芩、黄连、当归、木香、红藤、败酱、甘草等。适用于胃肠道感染。

（7）清热凉血法：适用于气血两燔。症见壮热口渴，烦躁神昏，衄血动血，舌红而干，苔黄燥或少苔，脉细数。方用清瘟败毒饮加减。常用药物为生石膏、生地黄、水牛角、黄连、黄芩、栀子、连翘、知母、赤芍、玄参、牡丹皮、金银花、白茅根、甘草等。适用于各种感染的高热不退。

（8）局部用药：口腔黏膜糜烂者，局部可用锡类散或冰硼散；皮肤疮疡疖疔可用如意金黄膏外涂；肛周疼痛外涂九华膏；咽喉疼痛可口含六神丸或喉症丸，也可外喷双料喉风散。