胃肠道不良反应及其对策

消化道的反应通常较骨髓抑制出现得早。很多药物都可引起不同程度、不同类型的消化道反应，可直接由药物刺激引起，也可由于药物对消化道黏膜修补增生抑制引起；还有一部分是通过非自主神经系统而引起。胃肠道不良反应可以是口干、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、甚至是血性腹泻。

胃肠道的不良反应较严重的为剥脱性肠炎伴感染，治疗较困难，甚至会引起死亡。大剂量应用巯嘌呤或长期口服甲氨蝶呤易引起这种类型的胃肠道严重反应。口服针剂的氟尿嘧啶可引起顽固性腹泻，个别病例引起胃穿孔。

胃肠道的健康状况与化疗药物吸收有密切关系，有些特别敏感的病人，胃肠道并没有疾病，应用抗癌药后可出现很严重的胃肠道反应，有极少数病人用长春新碱数小时可出现剧烈的腹痛，腹部柔软。

烷化剂和抗癌抗生素引起的上消化道反应出现在用药数小时内。抗代谢药物则引起全消化道黏膜反应，包括口腔炎、胃炎和肠炎，少数还有食管炎。如氟尿嘧啶和甲氨蝶呤可引起频繁的腹泻、弥漫性腹痛。长春碱类可引起腹胀痛和肠麻痹，主要通过非自主神经系统引起。

（一）恶心、呕吐

恶心和呕吐是化疗药物引起的最常见的早期毒性反应，严重的呕吐可导致脱水、电解质失调、衰弱和体重减轻，并因进食受到影响而造成氮负平衡，从而削弱患者对化疗药物的耐受性可能使患者拒绝化疗。

化疗引起的呕吐可分为3种：急性呕吐、延缓性呕吐和预期性呕吐。急性呕吐是化疗后24小时以内引起呕吐；延缓性呕吐是化疗后5～7天所发生的呕吐；预期性呕吐是一种条件皮射，指病人由于经历了第2个化疗引起的急性呕吐，下一次化疗给药前发生的反射性的恶心或呕吐。

呕吐的预防措施如下。

1．镇静休息　可考虑睡前给化疗药，同时应用苯巴比妥、氯丙嗪、异丙嗪、甲氧氯普胺（胃复安）等。医护人员的巡视和安慰可减轻病人的焦虑，在一定程度上可减轻呕吐、恶心。

2．化疗前不宜进食过饱　有学者对比研究发现进食过饱，胃张力增大时易诱发恶性呕吐。另外进食不宜油腻，宜清淡易消化。

3．应用对消化道黏膜有刺激作用的药物可同时服氢氧化铝凝胶　如目前较好的安胃得胶浆。腹泻时可用颠茄酊、樟脑酊、鸦片酊。或选用健脾和胃利湿中药。长期化疗的病人应服用维生素C及维生素B等。

4．中医中药止吐

（1）中药外敷：有报道应用纯中药制剂贴脐散（旋覆花、吴茱萸、生姜、丁香、艾叶、肉桂、薄荷研末）敷脐，2～3天换药1次，直至化疗结束。此法辅助白血病化疗4例，恶心和呕吐控制率87%和89%，优于甲氧氯普胺（胃复安），如配合甲氧氯普胺（胃复安），效果更好。

（2）中医辨证论治：脾胃虚弱，运化无力型：患者往往素体脾虚，化疗后更见食少腹胀，肢体倦怠，面色苍白，唇舌色淡，苔薄白，脉沉细无力。治以香砂六君子汤加减。药用木香、砂仁、党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、生姜、炙甘草。

（3）胃气虚弱，气逆不降型：患者素有胃疾，化疗后又出现嗳气、噎嗝，纳少呕恶，舌淡苔薄、脉虚无力。治以旋覆花、代赭石、人参、生姜、大枣、甘草、陈皮、半夏。

（4）肝郁气滞，肝乘脾土型：症见胸胁若满，腹胀腹痛，神疲懒言，便溏或稀泻，脉弱细。治以逍遥散，药用柴胡、白芍、当归、薄荷、茯苓、生姜、甘草、黄芪、白术、陈皮、党参。

（5）胃气不和，升降失常：症见心下痞满、恶心、呕吐、腹泻等，常用半夏泻心汤治之。药用黄芩、半夏、干姜、人参、甘草、黄连、大枣。

（二）黏膜炎

胃肠道黏膜细胞和骨髓细胞同属生型细胞，具有不断生长功能，肠黏膜细胞的生命只有3～5天，随后这些细胞死亡并从肠壁上脱落下来，被新生长的黏膜细胞修补。所以胃肠道黏膜细胞对细胞周期性药物如阿糖胞苷、羟基脲、甲氮蝶呤、长春新碱等均敏感，在用药数小时内即可出毒性反应，出现黏膜炎或溃疡。黏膜炎包括口腔黏膜、舌黏膜、唇黏膜、食管黏膜及胃肠道黏膜的炎症及溃疡，导致疼痛和进食减少。

黏膜炎一旦发生，抗体第一道防御屏障即被破坏，细菌从破损处进入血液而造成败血症。

黏膜炎的治疗：以对症治疗为主，主要有以下方法。注意口腔卫生，进食前后漱口，避免辛辣刺激性食物，避免食用尖硬食物，如鱼、虾等。旦发生口腔溃疡，用过氧化氢溶液（又称双氧水）交替漱口，每1～2小时1次，1.5%并用鱼肝油、碘甘油等轻涂抹或者应用维生素E油剂涂布于口腔溃疡的表面，每日3～6次，可促进溃疡的愈合。也可应用紫外线治疗仪局部照射。口腔炎或口腔溃疡疼痛时可用局部麻醉镇痛，如20%利多卡因15mg食前含漱30秒，或每日2～3次；也可用湿盐水含漱。

饮食：可用吸管吸取液体，必要时用静脉营养支持疗法。不能进食时可用口服营养药物爱仑多每次1～3袋，每天3次。十六角蒙脱石（思密达）有滑动黏性，可均匀覆盖黏膜表面，恢复并维护黏膜的屏障功能，保护黏膜损伤。化疗前1天用思密达调成糊状，每天4～6次（饮食后）均匀涂抹于口腔黏膜表面。有学者用此方法预防和治疗大剂量甲氨蝶呤导致的口腔黏膜溃疡取得了良好效果，且发生溃疡的范围缩小，发生时间延迟，恢复快。

（三）腹泻

最常引起腹泻的化疗药物包括氟尿嘧啶、氮杂胞苷、阿糖胞苷、放线菌素D及羟基脲、亚硝塞脲类、甲氨蝶呤、米托胍腙（丙咪腙）等。其中以氟尿嘧啶引起的腹泻最常见，普通剂量每周用1次（3.0mg）极少产生腹泻，但连续给药或大剂量时可导致黏膜炎甚至血性腹泻。

持续性腹泻可引起脱水、电解质失调、热量摄取不足、衰弱及体重减轻等并发症，需积极治疗。应根据病情使用上述泄药，避免刺激性饮食，进食少渣高热量富钾饮食，每天补充水分3000ml。

（四）便秘

长春碱类尤其是长春新碱可影响肠道的运动功能，产生便秘和麻痹性肠梗阻，老年人和高剂量时较易发生。多出现在用药3天以后，不一定伴有周围神经病变。

应用长春新碱时注意避免过高剂量，饮食富含纤维素，多饮水，适当的体力活动，服用大便软化剂，如中药缓泻药麻仁润肠丸、通便灵等。用非手术治疗，症状可在2周内缓解。

（五）胰腺损伤

近年来发现链佐星（链脲霉素）可选择性地破坏胰腺B细胞修补，用来治疗胰腺癌，使用时注意血糖和淀粉酶的活性，防止过度损伤；皮质激素和睾酮引起的血糖变化与代谢有关，与胰腺关系不大。环磷酰胺与降糖胰岛素、磺胺丁脲联用可引起低血糖，环磷酰胺可使与抗体结合的胰岛素释放出来。门冬酰胺酶对胰腺也有轻微的损伤作用。应用门冬酰胺酶期间要忌油腻性食物，防止发生坏死性胰腺炎。