生活方式干预及控制体重

随着生活水平的提高、生活方式及饮食结构的改变，非酒精性脂肪肝发病率在我国正逐年升高，已成为发达国家和地区第一大肝病。更为严峻的是，非酒精性脂肪肝除了与酒精性肝病一样可导致相关疾病和死亡外，还与2型糖尿病、代谢综合征及其相关心脑血管事件密切相关，严重危害着人们的生命健康，成为当代肝病领域的新挑战。

非酒精性脂肪肝是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，危险因素包括：高脂肪、高热量膳食结构、多坐少动的生活方式，IR、代谢综合征及其组分（肥胖、高血压、血脂紊乱和2型糖尿病）。目前尚无药物可确切有效地治疗非酒精性脂肪肝，非酒精性脂肪肝的治疗是综合性的，其基础治疗主要是生活方式干预和控制体重。

（一）生活方式干预

生活方式干预重点在于饮食控制和运动治疗。生活方式的调整不仅有益于减轻体重，运动本身也可以提高非酒精性脂肪肝患者肌肉组织的胰岛素敏感性。

1．饮食控制

（1）限制热量摄入：一般以中等程度的限制为宜，禁止极低热量饮食，成年肥胖患者日热量摄入以减少2092～4184kJ（500～1000kcal）为宜。

成人热量推荐摄入量按以下公式及表格计算[单位：每日每千克理想体重摄入的热量（kcal）]：

公式1　标准体重（kg）＝实际身高（cm）－105

公式2　目前体重状况（%）＝（实际体重－标准体重）/标准体重×100%

体重状况与肥胖定义，见表2。

表2　体重状况与肥胖

不同体力劳动的热量需要，见表3。

表3　不同体力劳动的热量需要表

举例：李四，45岁，从事办公室工作，身高170cm，体重80kg。李四属于肥胖，从事的工作属于轻体力劳动，其所需的每日总热量为：65×（20～25）＝1300～1625kcal。如果80kg为正常标准体重，85×30=2400kcal，故李四作为肥胖患者，每日热量摄入以减少775～1100kcal为宜。

（2）改变饮食组分：建议低糖低脂的平衡膳食，减少含蔗糖饮料以及饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，增加膳食纤维含量。

一般来说，来源于蛋白质的热量占总热量的15%～20%，来源于脂肪的热量占总热量的20%～25%，来源于碳水化合物的热量占总热量的50%～60%。非酒精性脂肪肝的主要原因之一是营养过度，表现为高脂肪、高热量、高果糖饮料的饮食结构。改变饮食组分有三个方面：增加蛋白质的摄入量，减少脂肪的摄入量，限制碳水化合物的摄入，增加膳食纤维的摄入量。

增加蛋白的摄入量：蛋白质的摄入不足可加剧肝内脂肪的沉积，而高蛋白的摄入可增加脂蛋白的合成，有利于脂肪顺利地运出肝，减轻脂肪肝，并有利于肝细胞功能的恢复和再生。因此，NAFLD患者蛋白质的摄入每日不能低于60g，素食者则更应提高至每日80g左右。但对于合并有肾功能不全的患者，则应综合考虑来确定蛋白质的摄入量。

蛋白质的主要来源，分为动物性蛋白质、植物性蛋白质。一般来说，动物蛋白质的营养价值比植物蛋白质高。以每500g所含的蛋白质计算，含蛋白质丰富的食品有①肉食类：猪肉84.5g，牛肉100.5g，猪肝100.5g；②蛋类：鸡蛋63.5g，鸭蛋63g；③鱼虾类：鲤鱼88g，草鱼83g，海虾80g；④米面类：小麦粉60.5g，大麦50g，玉米42.5g；⑤豆类：绿豆11g，赤小豆108.5g，黑豆249g；⑥蔬莱类：黄花菜70g，海带41g。大豆蛋白质的营养较好，与动物蛋白都是优质蛋白质。

减少脂肪的摄入量：主要是减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入。饱和脂肪酸摄入量过高是导致血胆固醇、甘油三酯、低密度值蛋白胆固醇升高的主要原因，过多油脂沉积于肝可导致脂肪肝。饱和脂肪酸多含于牛、羊、猪等动物的脂肪中，有少数植物如椰子油、可可油、棕榈油等中也多含饱和脂肪酸。非酒精性脂肪肝患者还应限制胆固醇的摄入，一般每日不超过300g。富含胆固醇的食物主要是动物内脏，特别是脑髓、蛋黄、鱼子等。

反式脂肪酸是对植物油进行氢化改性过程中产生的一种不饱和脂肪酸。反式脂肪酸不容易被人体消化，容易在腹部积累，导致肥胖，特别是油炸食品中的反式脂肪酸会造成明显的脂肪堆积。一般来说，口感很香、脆、滑的多油食物就可能使用了部分氢化植物油，富含氢化植物油的食品就可能有反式脂肪酸。日常生活中含有反式脂肪酸的食品很多，如蛋糕、糕点、饼干、面包、沙拉酱、炸薯条、炸鸡、爆米花、巧克力、冰淇淋等。

限制碳水化合物的摄入：流行病学研究表明，高碳水化合物的摄入，特别是高糖饮食易造成龋齿、肥胖、高脂血症和脂肪肝。脂肪肝患者应该摄入低碳水化合物饮食，碳水化合物占总热量的50%～60%。但每日摄入的碳水化合物不得低于100g。NAFLD患者应禁食含蔗糖饮料，限制零食及高糖糕点等。

增加膳食纤维的摄入量：膳食纤维可减缓消化速度和最快速排泄胆固醇，所以可让血液中的血糖和胆固醇控制在最理想的水平，可使增加体内脂肪消耗。膳食纤维在蔬菜水果、粗粮杂粮、豆类及菌藻类食物中含量丰富。如空心菜、茭白、韭菜、蒜苗、黄豆芽、鲜豌豆、毛豆、苦瓜、生姜、草莓、苹果、山药、小米、玉米面、绿豆、木耳、海带等。

2．运动治疗

推荐中等量的有氧运动，每周4次以上，累计锻炼时间至少150min。

有氧运动是以身体大肌肉群参与、运动强度较低、持续时间较长、有规律的运动方式。如慢跑、快走、骑自行车、上下楼梯、爬坡、打羽毛球、跳舞、游泳、打太极拳等。非酒精性脂肪肝的运动应以低强度的耐力性运动为主，可采用简易公式计算靶心率（靶心率=170-年龄），并应根据个体情况作适当的加减（10%范围）。长期有规律的有氧运动可以增强机体的能量代谢，通过改变细胞溶质信使，从而增加细胞对葡萄糖、脂肪酸的摄取和细胞的代谢，改善骨骼肌、肝、脂肪组织对胰岛素的敏感性，从而防止IR的发生发展。

（二）控制体重

肥胖是非酒精性脂肪肝最重要的危险因素，控制体重对非酒精性脂肪肝的防治至关重要。资料表明，体重每下降1%，血清转氨酶水平降低8.1%。体重下降10%以上，转氨酶将基本恢复正常。若半年内体重下降5%～10%，多数脂肪肝患者肝内脂肪沉积基本消退，肝组织炎症、坏死程度明显减轻。多项研究显示，通过限制热量摄入减轻体重，不论是否进行运动治疗，均可明显降低成年和儿童超重及肥胖NAFLD患者的空腹血糖、甘油三酯、血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）水平，并可明显改善患者的胰岛素抵抗。减肥以控制体重的方法包括基础治疗、服用减肥药物和减肥外科手术。

1．基础治疗

基础治疗主要包括控制饮食、增加运动、修正不良行为。通过行为治疗纠正诱发肥胖的心理和生活方式偏差，以建立相适应的思维、饮食和运动习惯。成功的行为治疗可提高饮食、运动和药物治疗的减肥效果。但是改变生活方式极其困难。

2．药物减肥

下列情况可应用减肥药物：①体重指数≥30kg/m2；②体重指数≥23kg/m2伴高血压、高血脂、糖尿病等2个以上危险因素；③体重指数＞25kg/m2但无其他危险因素；经改变生活方式6个月，体重无明显减轻者（＜6kg）。减肥药一般不推荐用于青少年、孕妇等肥胖患者。

3．手术减肥

对BMI≥40kg/m2或BMI＞35kg/m2伴肥胖相关并发症患者可考虑胃成形手术或肠道旁路术等减肥手术，通过手术可引起摄食减少、体重下降。但手术病死率高达1%以上，且有20%以上患者术后仍可恢复原有体重，故仍需坚持基础治疗以维持长期的减肥效果。