名医验案赏析

※周仲英教授燥湿化痰诊治脂肪肝验案

陈某，女，34岁，1996年5月18日初诊。患者形体肥胖，平素食欲一般，肢体时有经常水肿，月经量少色黑，周期尚正常。舌质暗红，舌苔黄腻。体重78kg，身高1.65m。B超示：脂肪肝。中医诊断：肝癖（痰湿互结，血瘀水停）西医诊断：脂肪肝。治则：燥湿化痰，活血利水。处方：炒苍术10g，泽泻20g，法半夏10g，制南星10g，海藻10g，泽兰10g，炙僵蚕10g，荷叶15g，生楂肉15g，炒莱菔子20g，鬼箭羽15g，天仙藤15g，马鞭草15g。

二诊：上药连服1个月，肢体浮肿消退，体重下降5kg，但仍稍有头昏，经行量少色黑。燥湿化痰，活血利水之治则有效。原方加决明子15g，以清肝热。

三诊：继续服药1个月，头昏近平，纳谷欠香，近来时有腹痛，大便溏薄，日行2～3次，体重继续下降3kg。再予燥湿化痰，活血利水。处方：炒苍术10g，法半夏10g，海藻20g，泽兰15g，泽泻15g，炙僵蚕10g，天仙藤15g，生楂肉15g，荷叶15g，穞豆衣20g，鬼箭羽12g，路路通10g。

四诊：药治3个月，诸症好转，但经行仍然量少，2天即净，体重下降10kg，。原方去海藻、穞豆衣，加大腹皮10g，茯苓10g。14剂。

五诊：患者因去外地工作，停药3个月，体重保持在68kg左右，未见增长，近十余日来又见下肢水肿，小便少，口干欲饮，舌苔黄腻，脉濡。B超复查肝未见明显异常。仍守原方调治。

按：患者形体肥胖之因在于脂浊困脾，脾运失健，水谷精微不归正化，聚湿生痰，以致痰浊久留，血滞为瘀，痰瘀互结，水湿内停，而引起肝脂肪沉积、浮肿、头昏诸候。治当燥湿化痰，活血利水，以苍术、茯苓、泽泻燥湿健脾利水，制南星、法半夏、僵蚕、海藻、莱菔子化痰祛湿，鬼箭羽、马鞭草、生楂肉活血以祛瘀，路路通、天仙藤通络以利水，荷叶升清降浊，合泽泻、海藻、僵蚕等均有良好的消脂作用。患者自诉服药1个月，并未节制饮食，体重即见明显下降，后虽停药3个月，体重亦未见增加，故可见中药对降低体重具有良好的作用，并可通过控制体重等改善脂肪肝的病情。

※王育群教授诊治脂肪肝验案

案1

连某，男，27岁，公司职员，2002年8月12日初诊。主诉：乏力伴肝区胀痛1月。患者平素喜食油炸类食品及甜食，形体较胖，近1个月自觉乏力伴肝区胀痛，寐纳均尚可，大便有时不成形。患者否认长期、大量饮酒史，偶饮少量啤酒。2002年8月乙肝病毒标志物检查示：抗HBs（＋）、抗HCV（－）；B型超声示：脂肪肝；CT示：肝/脾比值为0.63。刻下：乏力伴肝区胀痛，胃纳平，二便调，舌质稍红，苔薄腻，脉细弦。实验室检查：ALT66U/L。中医诊断：胁痛（湿热内蕴，肝郁脾虚）；西医诊断：非酒精性脂肪性肝炎。治则：清利湿热，疏肝健脾。方药：鸡骨草、炙鸡内金、丹参、山楂、垂盆草各30g，茯苓、泽泻、延胡索、白花蛇舌草、龙葵、虎杖、苦参各15g，黄芩9g，炒白术6g，黄连3g。20剂。

二诊：乏力稍减，肝区胀痛亦减，但大便仍时溏，无腹痛，舌脉同前。在前方的基础上加以固肠之品。拟前方加肉豆蔻、乌药各15g，继进14剂。

三诊：已无肝区胀痛，纳寐均可，大便成形，唯仍自觉四肢腰背酸软无力，舌脉同前。查：ALT已降至正常范围。虑此为湿热邪气渐去，然正气亦已受损，故在原治法基础上酌加扶正之药。拟二诊方去乌药、肉豆蔻，加制何首乌、怀牛膝各9g，继进21剂。

四诊：服药后，四肢腰背酸减轻，大便如常，舌脉同前。效不更方，继进20剂。

五诊：腰背酸软乏力继减，二便调，舌质淡红，苔薄腻，脉弦滑。肝功能正常。虑此为湿热已祛大半，而肝肾亏虚，故辨证治拟：补益肝肾，健脾化湿。方拟：炙鸡内金、山楂各30g，鸡骨草、白花蛇舌草、车前草、茯苓、泽泻、丹参、薏苡仁、苦参、垂盆草各15g，怀牛膝、杜仲、桑寄生、枸杞子各9g，菊花、炒白术各6g。继服药4个月。

六诊：药后腰背酸软消失，四肢乏力好转明显，二便调，舌质淡红、苔薄，脉滑。查：肝功能正常，B超显示：肝无明显异常。守原治法以兹巩固。拟五诊方重加扶正之黄芪15g，再服药3个月。

六诊服药3个月后随访，患者已无明显不适，体重较初诊减轻3kg，肝功能正常，肝B超无明显异常，CT示：肝/脾比值＞1。

按：本案患者因食入过多高糖高脂的食物，使得肝负担过重，脂肪代谢障碍，渐致脂肪肝形成。本病病位在肝，主要病机为湿热内蕴、肝郁脾虚，日久瘀血阻滞，湿热瘀互结。治疗中予鸡骨草、白花蛇舌草、垂盆草、龙葵、苦参、虎杖、黄芩、黄连等清利湿热，茯苓、泽泻、炒白术、炙鸡内金、山楂等化湿健运；后因患者有腰背酸软、乏力等症状，提示肝肾不足，故在前方基础上加杜仲、桑寄生、怀牛膝、黄芪、枸杞子等扶正固本之品。经治疗后诸症好转或消失，体重较前减轻；肝功能保持正常，肝影像学指标恢复正常。

该病案体现了对于因饮食不节而致的脂肪肝，证属湿热内蕴者，当辨证与辨病相结合，首先以驱邪为主，其后驱邪兼以扶正治之，在治疗的整个过程中要注意抓住“湿热瘀”的病因病机关键。

案2

张某，女，48岁，公司职员，2007年3月4日初诊。主诉：肝区胀痛伴乏力半年，加重两周。患者有脂肪肝病史2年余，腹部胖大，乏力明显，肝区时有胀痛，ALT和GGT时有异常，患者平素无饮酒史。近2周肝区胀痛、乏力加重，食后胃脘胀满，大便欠畅，夜寐可。体格检查：神清，皮肤巩膜无明显黄染，肝掌（－），蜘蛛痣（－），心肺（－），腹软，无明显压痛及反跳痛，肝肋下2cm，脾肋下未及，双下肢无水肿。舌质偏暗，苔黄腻，脉弦滑。实验室检查：ALT87U/L， GGT101U/L。B超示：中度脂肪肝。中医诊断：胁痛（湿热内蕴，肝肾不足）；西医诊断：非酒精性脂肪性肝炎。治则：化湿清热，健脾补肾。方药：茯苓、苍术、黄芩、炙鸡内金、山楂、决明子、制何首乌、垂盆草各15g，丹参、陈皮、法半夏、制香附各9g。7剂。并指导患者三餐定时定量，控制高糖高脂质食物的摄入，同时指导患者增加一定运动量（如每周保持3次以上，40min左右的快走方式）

二诊：食后胃脘胀明显减轻，肝区胀痛、乏力略有好转，舌脉如前。在原治法基础上，辅以益气扶正。拟初诊方加黄芪9g，继进14剂。并嘱患者坚持饮食运动疗法。

三诊：肝区胀痛偶作，稍感乏力，舌质仍偏暗，苔薄腻，脉弦滑。治守原意，并注意补益肝肾。二诊方加黄精、杜仲、续断各9g，继进14剂。继续嘱患者保持健康的生活方式。

后随症加减用药治疗6个月，并叮嘱患者保持既有的饮食、运动方式。服药6个月后随访，脘胀、肝区胀痛、乏力已消失，体重下降2kg，肝功能无明显异常，B超检查示肝无明显异常。

按：本案中苍术、陈皮、法半夏、茯苓、炙鸡内金等燥湿健脾；山楂、决明子等消食清肝；杜仲、制何首乌、丹参等补肾活血，协助扶正。生活方式干预配合该方治疗NASH可增加临床疗效。

※曾斌芳教授化痰祛瘀诊治脂肪肝验案

患者张某，男性，45岁，干部，2005年8月初诊。主诉：腹胀伴乏力半年。症见：腹胀，乏力，感头部及四肢重浊不舒，纳谷一般，纳后易腹胀，善太息，急躁易怒，肠鸣矢气，大便黏滞不爽，小便可，舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。否认长期大量饮酒史。实验室检查：肝功：ALT85U/L，AST42U/L，碱性磷酸酶（ALP）151U/L，GGT57U/L，TC7.1mmol/L，TG3.31mmol/L。B超示：脂肪肝。中医诊断为：肝浊（肝郁脾虚，痰瘀湿阻）；西医诊断为：非酒精性脂肪肝。治则：抑肝扶脾补肾、消导化痰，兼活血消积。给予芪茵颗粒剂，泡茶饮。3个月后，患者主症明显消失及好转，无明显腹胀，精神可，无明显头部及四肢重浊，急躁易怒明显好转，无肠鸣矢气，无餐后腹胀，二便调，舌质淡红，苔薄，脉和缓有力：复查肝功为：ALT41U/L，AST25U/L，ALP92U/L，GGT37U/L，TC5.4mmol/L，TG1.7mmol/L：B超示：肝未见明显异常。

按：大部分罹患非酒精性脂肪肝患者，由于临床症状不显著，以及中药汤剂煎煮较为复杂等原因，多难以坚持治疗。本案中使用芪茵颗粒剂泡茶饮，便于患者坚持服药，有利于病情的恢复。芪茵颗粒剂中，针对虚症使用生黄芪，取其益脾胃、补脾肾元气之功，再使用补骨脂补其相火、壮肾中元阳，并使温阳之力温和而绵长；针对痰湿，使用茵陈，给邪出路，使邪从中焦而化，使用泽泻、苦丁茶、生大黄、决明子使邪从下焦而泄；针对瘀血，使用生山楂消积化瘀、三七粉能化瘀生新。全方疏补兼施，共奏祛瘀化浊、疏肝解郁之功效，治疗非酒精性脂肪肝，疗效较好。

※徐列明教授诊治脂肪肝验案

患者周某，女，47岁，2003年6月25日初诊。主诉：右胁隐痛伴乏力2年。患者2年前体检时发现脂肪肝。多次检查发现ALT有波动，曾用降酶药，效果不著。现自觉乏力，头昏，腰酸软，右胁隐痛，夜尿频，大便稀溏，舌质淡，边有齿印，苔薄黄，脉细弦数。否认嗜酒史。实验室检查：TG4.43mmol/L，ALT67U/L，STB32.6μmol/L。B超示：脂肪肝。中医诊断：胁痛（脾虚湿蕴）；西医诊断：非酒精性脂肪肝。治则：健脾祛湿。拟方：炙黄芪20g，潞党参10g，白术10g，云茯苓10g，生山楂30g，炙鸡内金10g，绵茵陈30g，福泽泻15g，虎杖根15g，延胡索10g，广郁金10g，片姜黄15g，地耳草30g，白芍10g，决明子15g，大红枣10g，生甘草10g。每日1剂。

二诊：服药7剂后复诊，自觉症状好转，右胁隐痛消失，大便已成形。

三诊：继服14剂后，患者自述已无乏力、头晕、腰酸软，去茵陈、泽泻以善其后，再续14剂。

四诊：7月30日复诊时，肝功能已恢复正常，以三诊方继续巩固治疗。

按：本案以益气利湿、健脾清热为治则，标本兼治。处方时以黄芪为君，党参、白术、茯苓相辅，为四君子汤之义，培补中气，则便溏自止，溲频自愈；重用山楂、鸡内金健脾消食；又以泽泻、虎杖根、茵陈清热利湿，延胡索、广郁金、片姜黄活血止痛，防止肝郁化热，血热瘀结于肝；白芍柔肝止痛，甘草、大枣益气和中，调和诸药。现代药理研究证实：山楂、决明子、福泽泻、片姜黄、虎杖根、广郁金均具有良好的降血脂作用，而改善体内血脂代谢异常对于治疗非酒精性脂肪肝具有重大意义。

※孙同郊教授诊治脂肪肝验案

杨某，男，47岁，2010年4月12日初诊。主诉：右胁隐痛6个月。患者平素喜食肥甘之品，于3年前开始体重逐渐增加，6个月前出现右胁隐痛，多于劳累后发生，精神疲惫，思眠，口干苦，小便黄，大便溏，日行2～3次，舌质红，舌体胖大，苔白厚腻，脉滑。实验室检查：HBsAg（-）；肝功能ALT108u/L，AST72u/L，GGT125u/L；血脂TC7.2mmol/L，TG5.8mmol/L。B超示：中度脂肪肝。中医诊断：胁痛（肝郁脾虚兼痰瘀湿热阻滞）；西医诊断：非酒精性脂肪性肝炎。治则：疏肝健脾，祛痰化瘀，清热除湿。方用祛痰活血汤加减：茯苓15g，陈皮10g，姜半夏10g，柴胡10g，白芍15g，黄连6g，黄芩10g，蒲公英15g，党参15g，白术10g，泽泻15g，丹参15g，郁金15g，佛手10g，山楂15g，甘草3g，每日1剂，水煎服，7剂。

二诊：4月19日复诊，胁痛大去，精神转佳，舌脉同前，原方去柴胡、白芍，加竹茹10g，荷叶15g，7剂。

三诊：4月26日复诊，病情继续好转，大便已成形，日行1次，继进7剂。

此后在此基础上随症加减治疗3个月余，患者已无自觉症状，复查各项实验室检查指标：ALT46U/L，AST30U/L，GGT75U/L，TC4.2mmol/L，TG3.4mmol/L。

再经祛痰活血汤随症加减治疗2个月后复查：肝功恢复正常，血脂TC2.2mmol/L，其余正常，B超示：轻度脂肪肝。患者病情明显好转，继续予中药汤剂内服，并嘱忌酒，避免高脂饮食，加强运动等。

按：《素问·痹论》云“饮食自倍，肠胃乃伤”。患者平素饮食不节，恣食肥甘厚味，故易损伤脾。脾之运化无权，肝之疏泄失职，气机停滞，湿热内蕴，痰浊内生，气滞痰浊久郁化瘀，湿热痰瘀互结而发本病。方中柴胡、白芍、佛手疏肝理气，白术、党参益气健脾，茯苓、陈皮、姜半夏化痰浊，荷叶芳香化浊，泽泻祛湿浊，黄连、黄芩、蒲公英清热解毒，郁金、丹参、山楂活血化瘀，山楂又有消导作用，甘草调和诸药，诸药合用使肝脾复，痰瘀化，湿热清，故对脂肪肝疗效较好。

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