非酒精性脂肪肝与肥胖

肥胖是指体内脂肪堆积过多和（或）分布异常、体重增加，是包括遗传和环境因素在内的多种因素相互作用所引起的慢性代谢性疾病，肥胖症作为代谢综合征的主要组成之一，是以体内脂肪细胞的体积和细胞数增加，致使体内脂肪占体重的百分比异常增高，并在某些局部过多沉积脂肪为特点。并与多种疾病如2型糖尿病、血脂异常、高血压、冠心病、脑卒中、非酒精性脂肪肝及某些癌症密切相关。而脂肪组织可能成为联系肥胖与相关疾病的枢纽。其可损害患者身心健康，使生活质量下降，预期寿命缩短，成为重要的世界性健康问题之一。

（一）肥胖症与非酒精性脂肪肝的流行趋势

近年来随着肥胖人群的逐年增加，非酒精性脂肪肝的患病率呈明显上升趋势。Wanless等依据死者解剖病例报告指出：肥胖者有29.9%的肝细胞脂肪浸润情形，而不肥胖者则只有7.1%有上述情形。显示肥胖者确实比较容易造成脂肪肝相关疾病。有报道发现非酒精性脂肪肝在肥胖的青春期儿童中发病率较高，肥胖青少年合并NAFL的检出率达59.57%，其中21.42%伴有肝增大。患者可无任何临床症状而肝损害却很明显。

（二）肥胖症与非酒精性脂肪肝的相关性

脂肪组织不仅是重要的储脂器官，而且更是一个活跃的内分泌器官，可以分泌众多的脂肪因子如脂联素、抵抗素、TNF-α、IL-6、IL-18、血管紧张素系统等。而腹型肥胖患者更容易发生脂肪肝，因为至少30%～40%的肝脂肪含量变化可以由内脏脂肪含量的变化来解释。而体重指数、腰围等是用来反应肥胖的重要人体学指标，体重指数主要反应全身性肥胖，而腰围则主要为内脏肥胖的重要标志，也是内脏脂肪增多的间接标志。肝质子磁共振波谱分析（MRS）表明，肝脂肪含量与体重指数、体脂含量、腰围成明显正相关，腰围与肝脂肪含量的关系明显强于体重指数与肝脂肪含量的关系，且即使是在调整体重指数后，腰围仍与肝脂肪含量独立相关。同时脂肪组织是可以释放众多炎症因子加重非酒精性脂肪肝，故内脏脂肪可能在非酒精性脂肪肝相互影响相互作用过程中起着重要作用。

1．非酒精性脂肪肝与脂肪炎症因子

肥胖状态下，脂肪组织成为众多炎症因子的主要来源，如TNF-α、IL-6、IL-18等。IL-18是IL-1细胞因子超家族中的一员，在获得性免疫反应中起重要作用。目前有研究显示，循环中促炎因子IL-18水平增高与体重指数相关。相关研究也通过对腹部皮下及内脏脂肪组织IL-18及其受体等指标的mRNA检测，亦提示非酒精性脂肪性患者腹部脂肪炎症因子TNF-α、IL-18及其受体mRNA表达明显增高，与循环中TNF-α、IL-18水平升高相关性高，这也说明了肥胖状态下脂肪组织可能是这些炎症因子的主要来源或来源之一。肥胖者皮下脂肪组织IL-18mRNA表达明显增高，并与胰岛素抵抗相关。内脏脂肪与皮下脂肪组织炎症因子表达增高分泌入血后首先由门静脉入肝，由此可加重或促发肝炎症因子、纤维化因子等的高表达加重非酒精性脂肪肝，进而影响肝的糖脂代谢，进一步加重代谢紊乱。

2．非酒精性脂肪肝与瘦素

瘦素是一种能量平衡调节激素，由肥胖基因编码并由脂肪细胞分泌的一种蛋白质，主要作用是控制食物摄入和调节能量代谢，通过减少食物摄入、增加能量消耗，参与体内能量平衡的调节。当外周脂肪增多时，血中瘦素水平升高，在外周通过抑制乙酞辅酶A梭化酶来抑制脂肪合成；在中枢通过Jams激酶-信号导与转录激活因子（JAK-STAT）作用于下丘脑，通过抑制神经肽Y（NPY）的产生及促进黑色素细胞刺激素的释放，引起食欲下降、摄食减少。正如2型糖尿病和肥胖患者存在着瘦素抵抗，我们推测非酒精性脂肪肝患者也存在瘦素抵抗，出现代偿性高瘦素血症。瘦素的升高能加速非酒精性脂肪肝的发生发展。非酒精性脂肪肝患者存在瘦素抵抗，使正常的胰岛-脂肪细胞轴反馈机制受到破坏，瘦素抑制胰岛素分泌的能力下降，加重了机体的胰岛素抵抗及高胰岛素血症，导致肝摄取脂肪增加。改善瘦素抵抗和胰岛素抵抗、减轻体重、纠正脂质代谢紊乱对防止非酒精性脂肪肝的发生发展具有重要的临床意义。

（三）肥胖症合并非酒精性脂肪肝的治疗

1．药物治疗

非酒精性脂肪肝的治疗主要是针对病因，肥胖症是引起非酒精性脂肪肝的主要病因之一。对于肥胖症合并非酒精性脂肪肝的患者，如无肝功能损害则积极减肥、控制代谢紊乱可能是较为有效的治疗选择。体重超重（BMI＞25kg/m2）的非酒精性脂肪肝患者应该首先考虑减肥治疗。2014 EASO立场声明：成人肥胖的多学科管理中指出，健康良好的减肥目标是在六个月的时间减去基础体重的5%～10%，速度控制在0.5～1.0 kg/周。临床治疗中应给患者提供量身定制的治疗方案组合，如个人或群体的生活方式改变［体力活动辅导，营养建议包括饮食结构化加强管理、认知行为疗法（CBT）和在特殊情况下，配方饮食和其他食品的替代和补充］、减肥药物及减肥手术。其中饮食处方主要包括限制总热量、特别是减少饱和脂肪的摄入，将饮食中总脂肪量控制在总热量的30%以下。间歇和每日的体育锻炼对减轻体重和改善胰岛素抵抗同样有效。2014年的声明中欧洲肥胖症研究学会指出当患者体重达到BMI＞30kg/m2或者BMI＞27kg/m2并患有与肥胖相关的疾病应使用药物治疗。如奥利司他为甘油三酯脂肪酶抑制药，能有效减少30%脂肪的吸收。其推荐剂量有两个120mg，3次/日；60mg，3次/日。BMI＞35kg/m2的重度肥胖患者单纯依靠运动、节食或药物治疗往往无法达到长期、有效的体重控制。

2．手术治疗

外科手术可能是一种长期有效控制体重的方法，对严重肥胖症合并非酒精性脂肪肝的患者也有益。最常见的外科手术有：限制饮食摄入如可调节胃束带（AGB）和袖状胃切除束（SG）。限制能量吸收的如胃旁路手术（GBP），胆胰分流（BPD）或联合手术胆胰分流十二指肠开关（BPD-DS）。声明中指出：根据预期的平均体重减轻及长期体重维持的效果从高到低的排序为AGB，SG，GBP，BPD-DS，BPD，但同时也是潜在外科手术和长期营养风险以及手术复杂性由高到低的排序。而且该声明强调术前准备及术后随访，也是手术必不可少的环节。

3．中医治疗

（1）辨证论治

中医认为肥胖症涉及脾、胃、肝、肾等脏腑以及痰、湿、热等邪气，总以祛湿化痰、健脾疏肝为法则，辨证施治，对症用药。

脾肾两虚型

临床表现：神疲乏力，腰酸腿软，纳少，面浮肢肿，大便稀软，甚则形寒肢冷，小便频数，女子带下清稀，男子阳痿遗精，舌胖质淡，边有齿痕，苔白或滑，脉沉迟弱。

治则：健脾补肾。

处方：健脾补肾汤。

药物：党参30g，黄芪30g，黄精12g，山药20g，山茱萸12g，泽泻12g，莲子12g，炒薏苡仁20g，芡实15g，茯苓12g，白术12g，制附子6g，生姜3g，白芍12g，山楂12g，补骨脂15g，沙苑子15g，甘草6g，水煎服。

脾虚肝郁型

临床表现：精神抑郁，胸闷腹胀，两肋胀痛，纳呆便溏，女子带下，月经不调，舌苔白或白腻，脉弦滑。

治则：健脾化湿，疏肝理气。

处方：舒肝健脾汤。药物：香附12g，木香12g，佛手12g，党参15g，茯苓12g，苍术、白术各12g，厚朴12g，陈皮12g，柴胡12g，郁金10g，白芍15g，枳壳15g，山楂12g，泽泻12g，炙甘草10g，水煎服。

湿热内停型

临床表现：头身重困，肢体浮肿，胸闷腹胀，纳呆脘痞，渴不欲饮，溲赤不利，女子带下黄稠，秽浊有味，舌苔黄腻，脉滑数。

治则：清利湿热。

处方：清热利湿汤。药物：柴胡12g，栀子12g，龙胆12g，仙茅根20g，生薏苡仁20g，牛膝15g，苍术12g，黄柏12g，茵陈20g，虎杖15g，泽泻12g，茯苓15g，草决明15g，甘草6g，水煎服。

脾虚湿盛型

临床表现：形体肥胖，肢体困重，少气懒言，倦怠乏力，嗜卧，纳呆呕恶，大便溏薄，甚则肢冷畏寒，痰饮内停，水湿泛溢，舌体胖大，苔白腻，质淡边有齿痕，脉虚或弱。

治则：健脾除湿。

处方：健脾汤。

药物：党参20g，山药20g，莲子15g，白扁豆12g，茯苓15g，白术12g，炙甘草10g，桂枝12g，泽泻12g，陈皮12g，山楂15g，木香12g，半夏12g。

（2）中医外治

针灸治疗肥胖症：针刺夹脊穴治疗单纯性肥胖，取夹脊穴第3～15椎针刺。或采用单纯泻法针刺天枢、滑肉门、石门、腋门、足三里、丰隆、梁丘等，阳明、太阳经穴治疗单纯性肥胖患者等。

艾灸疗法治疗单纯性肥胖：①取穴：水分、神阙、天枢、三阴交、关元、滑肉门、水道、足三里；②配穴：辨证取穴或局部肥胖处取穴。治疗3个周期。

耳穴贴压治疗单纯性肥胖：①1组：兴奋点、丘脑、肾、肺、胃、相应穴位；②2组：额、饥点、三焦、大肠、脾、相应部位。两组穴位交替使用，双耳贴压，1次/周，15次为1个疗程。

拔罐疗单纯性肥胖症：①腹部取穴：中脘、关元、天枢、水道、外陵、大横、水分等用闪火法拔罐；②腰背部采用走罐；③局部肥胖可沿上臂（大肠经）、大腿（胃经）、臀部（膀胱经）等闪罐。1次/天，12天为1个疗程，疗程间休息3天，3个疗程为一周期。

穴位埋线治疗肥胖症：取天应穴、中脘、天枢、带脉为主穴，加用配穴分天枢、大横等。

穴位贴敷法治疗肥胖症：取穴中脘、天枢、水道、腹结、足三里穴；胃热湿阻型加内庭、曲池；脾虚湿阻型加阴陵泉、公孙；在上述腧穴应用丰泽园牌穴位敷贴治疗。每次敷贴12～18h；1次/天，30次为1个疗程。

经络推拿术治疗单纯性肥胖症：于腹部的任脉经、肾经、胃经、脾经、肝经4条经脉，按7条循行线路进行点穴推拿；主要手法有摩法、推法、擦法、分推法、拿法、按揉法；穴位主要有：上脘、神阙、气海、关元、天枢等。

中医外治疗法作为肥胖病的治疗方法之一，具有操作简便、方法独特、疗效显著、适用面广、安全可靠等特点，在现代医学日益发展的今天，越来越受广大人民群众欢迎。而不少文献报道成功减重的同时，肥胖症合并的非酒精性脂肪肝也会得到不同程度的改善或治愈。