非酒精性脂肪肝与血脂异常

血脂异常是由于脂肪代谢或转运异常使血浆中一种或几种脂质高于正常，一般称为高脂血症，可表现为高胆固醇血症、高甘油三酯血症，或两者兼有则称为混合型高脂血症。脂质不溶于水或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂质蛋白形式存在，才能在血液循环中运转，因此，高脂血症常是高脂蛋白血症的反映。近年来由于逐渐认识到血浆中高密度脂蛋白（HDL-C）降低也是一种血脂代谢紊乱，因而称为血脂异常，才更能全面、准确地反映血脂代谢紊乱状态。

血脂异常并不反映正常人群血脂水平，血脂异常的参考值是基于疾病发生的危险性制定的。禁食14～16个小时以后血浆总胆固醇（TC）升高大于5.2mmol/L而甘油三酯（TG）正常则定义为高胆固醇血症。TC正常而TG大于1.7mmol/L则定义为高甘油三酯血症。男性HDL-C低于1.03mmol/L，而女性的HDL-C则低于1.2mmol/L称低高密度脂蛋白胆固醇血症。

甘油三酯来源于内源性生成或由循环中吸收，而胆固醇则是来源于的内源性生成或循环中的脂蛋白特别是乳糜微粒（CM）的清除，因此甘油三酯和胆固醇在肝内被包装并以极低密度脂蛋白（VLDL）的形式被释放到血循环中。基因异常可使极低密度脂蛋白的生成增加导致血清脂质升高。高甘油三酯血症时，CM， VLDL和HDL的脂质交换增强而使HDL-C含量减少，LDL含甘油三酯增加。因此，血脂异常和高密度脂蛋白及低密度脂蛋白之间有着密切的联系。

（一）非酒精性脂肪肝与血脂异常的相关性

肝是脂肪代谢的重要器官，正常情况下肝细胞内含有约5%的脂肪其中大多数为甘油三酯，进出肝细胞的脂肪处于动态平衡状态，胞值内看不到脂滴，若胞浆内脂肪含量增多，出现脂滴，则称肝脂肪变性。血脂含量可以反映体内脂质代谢的情况，脂代谢紊乱可以引起脂肪肝，脂代谢紊乱的改善，则可以减轻脂肪肝的发病程度。

目前我国多项研究显示血脂异常是非酒精性脂肪肝的高危因素，研究发现非酒精性肝病绝大多数患者同时也存在有高胆固醇血症，表明两者密切相关。高甘油三酯血症可通过脂质交换改变LDL、HDL-C的组成、代谢，可引起HDL-C降低、导致动脉粥样硬化作用很强的LDL升高，三者在代谢上联系密切，成为脂质三联症。这是一种有一定遗传基础的几种脂质代谢异常的综合状态，通常与胰岛素抵抗及代谢综合征密切相关。

大量循证医学的资料表明，对于非酒精性脂肪肝合并血脂异常的治疗，恢复正常脂代谢对非酒精性脂肪肝意义重大，应坚持长期综合治疗，强调调整饮食、改善生活方式为基础，根据病情、危险因素、血脂水平及类型决定选用何种药物治疗，以血脂达标、肝功能恢复正常为治疗目的。目前就2002年Adult Treatment Panel III和1996年我国血脂异常防治检验将调整TG水平＜1.7mmol/L作为理想的目标值。

（二）非酒精性脂肪肝合并血脂异常的治疗

2014 NLA成人血脂异常集中管理建议（草案）中提出：非药物治疗联合药物治疗的重要性，也就是继续强调以改善生活方式为基石、以他汀类药物为主要手段的综合干预策略。

1．非药物治疗

非药物治疗就是改变生活方式，包括调整饮食结构和坚持适量运动并控制体重。饮食是首要的基本治疗措施，应长期坚持，在以维持身体健康和保持正常的体重为原则，在满足机体生理需求的条件下、保持均衡营养，达到调节血脂的目的。每周运动三次可以轻度降低胆固醇和甘油三酯。因此，饮食和运动联合治疗可以改善脂质代谢。

2．药物治疗

（1）常用西药：2013年国际动脉粥样硬化学会全球血脂异常诊治建议中明确指出他汀类药物即羟甲戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制药是首选调脂药物，为临床调脂治疗中广泛应用的一线药物，如：瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀等。美国脂质协会指出，他汀药物治疗强度分类：高强度他汀（LDL-C降幅≥50%），如阿托伐他汀40（80）mg或瑞舒伐他汀20（40）mg；中等强度他汀（LDL-C降幅30%～50%），如阿托伐他汀10（20）mg，氟伐他汀80mg，洛伐他汀40mg，匹伐他汀2～4mg，普伐他汀40（80）mg，瑞舒伐他汀（5）10mg，辛伐他汀20（40）mg。

对经过强化生活方式干预后非HDL-C或LDL-C不能达标者，可启动中等强度或高强度他汀治疗。合理方法：起始治疗选择中等强度他汀，根据需要逐渐调整他汀强度直至达到目标值。基线胆固醇水平严重升高者，药物治疗可能难以达到前述目标值，此时可将非HDL-C或LDL-C降低之50%作为替代目标。NAFLD患者接受他汀类药物治疗，能使其心脑血管事件及相关心脏手术的住院率降低。目前，调脂药物尤其是他汀类药物在NAFLD合并高脂血症患者中的应用已经进行了广泛研究，其疗效及安全性已在国外大量临床研究中获得较好结论。

（2）中药治疗：根据现代药理研究降血脂作用的不同，可分为3类。以降血清胆固醇为主的，如葛根、银杏叶、桑寄生、甘草、何首乌等；以降甘油三酯为主的，如大黄、金银花、冬青子等；对血清胆固醇、甘油三酯均有效的，如人参、冬虫夏草、灵芝、丹参、泽泻、昆布、决明子、山楂、茵陈、天花粉、柴胡、淫羊藿等。

（3）中医外治法：中医外治如艾灸，足三里为足阳明胃经之合穴，手三里为手阳明大肠经之经穴，两穴共奏健脾化痰之功。神阙为生命之根，属丹田所在部位，为任脉经穴，灸之能温补肾阳，活血化瘀。而灸法能调整机体功能，强身保健。