非酒精性脂肪肝与高血压

高血压是一种常见而高发的心脑血管疾病，是指在静息状态下动脉收缩压和（或）舒张压增高，以动脉压升高为特征，并可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病。高血压有原发性高血压和继发性高血压之分，其中原发性高血压与非酒精性脂肪肝都是与代谢综合征密切相关的疾病。近年来国内外学者现非酒精性脂肪肝患者合并原发性高血压的比例明显高于其他人群。

（一）非酒精性脂肪肝与高血压的流行病学调查

通过相关流行病学调查不难发现高血压合并非酒精性脂肪肝已成为一种常见疾病。例如：2002年10月至2003年4月，Fan等随机抽取3175例上海市民作为样本进行研究，样本年龄为（52.4±15.1）岁，其中男性1218例，女性1957例。研究发现有661例（20.82%）患有脂肪肝。校正年龄和性别后，脂肪肝的患病率为17.29%，其中酒精性、疑似酒精性及非酒精性脂肪肝的患病率分别为0.79%、1.15%和15.35%。在这3175例被研究者中，高血压患病率为47.59%。70.20%的脂肪肝患者同时患有高血压，而非脂肪肝患者中高血压患病率仅为42.60%。

（二）非酒精性脂肪肝与高血压的相关性

非酒精性脂肪肝患者体内会产生大量活性氧簇（ROS）。ROS产生可使内皮细胞膜稳定性和通透性平衡失调、内皮细胞内分泌和旁分泌功能受损、黏附分子表达提高，并引起血管舒张收缩功能失调、抗血栓形成功能受损及血管重构等反应。ROS导致内皮细胞增殖与凋亡的失衡，导致血管内皮细胞生成障碍。相关研究结果证实血管平滑肌细胞（VSMC）的迁移和增殖反应是以ROS依赖的方式完成的。而胰岛素抵抗可通过Na+ -K+交换和Na+-K+ ATP酶激活使细胞内钠增加。从而引发高血压，然而非酒精性脂肪肝与高血压的发病机制是极其复杂的，仍需要进一步的深入研究。

（三）非酒精性脂肪肝与高血压的相关危险因素

1．肥胖

肥胖（尤其是腹部肥胖）是高血压发展的一个主要危险因素，也是非酒精性脂肪肝发生的独立危险因子。2003年，对16 309名中国台湾人进行的“脂肪肝的严重程度和代谢紊乱的程度的关系”的研究发现，非酒精性脂肪肝和高血压的患病率与肥胖的主要衡量指标BMI呈正相关（P＜0.001）。同时，脂肪肝的严重程度在男女两性中均与BMI直接相关。一级肥胖（BMI为25～29.9kg/m2）的男性发展为重度脂肪肝的概率是BMI正常男性的69.8倍，二级肥胖（BMI＞30kg/m2）的男性则是正常男性的805.6倍。在女性中，一级肥胖和二级肥胖发展为重度脂肪肝的概率分别为正常女性的77.8倍和626.4倍。

2．血脂紊乱

血脂紊乱也是影响高血压合并非酒精性脂肪肝的重要危险因素，主要是甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白的升高以及高密度脂蛋白的降低。判断代谢危险因素的标准具体为：高密度脂蛋白＜1.03mmol/L（男性），1.29mmol/L（女性）；甘油三酯≥1.7mmol/L；低密度脂蛋白≥4.1mmol/L；血糖≥5.6mmol/L；尿酸＞417 μmol/L（男性），357μmol/L（女性）；血压≥130/85mmHg；胆固醇≥5.2mmol/L。在这些代谢危险因子中，校准年龄和GGT后，高甘油三酯水平和非酒精性脂肪肝最相关。21%～61%的NAFLD患者可见高甘油三酯血症，反之，50%的高甘油三酯血症患者有脂肪肝。而且高胆固醇血症和高血压的关系也非常密切。据统计，有大约50%的高血压患者伴有高胆固醇血症。

3．遗传因素

研究发现高血压合并非酒精性脂肪肝有家族聚集倾向。基因多态性通过参与肝甘油三酯的合成、储存以及输出来影响脂肪变性的严重程度，并且可在一定程度上决定非酒精性脂肪肝是否进展以及是否发生心血管疾病。此外，基因还会影响氧化应激，影响机体对内毒素的反应，影响细胞活素类的释放和作用，进而影响肝纤维化的严重程度等。

4．环境因素

环境因素主要包括饮食和运动。摄取热量过多，尤其是饱和脂肪酸、葡萄糖和果糖或者摄取具有抗氧化作用的维生素C和维生素E过少，普遍存在于肥胖合并非酒精性脂肪肝的患者中。适当增加运动，尤其是有氧运动，可以通过促进脂肪酸在线粒体内的氧化而减少肥胖包括腹部肥胖的发生，进而减少高血压合并非酒精性脂肪肝的患病率。而不良饮食习惯再加上运动过少则可能会增加高血压合并非酒精脂肪肝的发生。

（四）非酒精性脂肪肝合并高血压的治疗

非酒精性脂肪肝合并高血压的治疗分为两类：非药物治疗和药物治疗。

1．非药物治疗

根据非酒精性脂肪肝诊疗指南中建议如下。

（1）健康宣传教育，改变生活方式：通过健康宣教纠正不良生活方式和行为，推荐中等程度的热量限制，肥胖成人每日热量摄入需减少2092～4184kJ（500～1000kcal）；改变饮食组分，建议低糖、低脂的平衡膳食，减少含蔗糖饮料以及饱和脂肪和反式脂肪的摄入，并增加膳食纤维含量；中等量有氧运动，每周4次以上，累计锻炼时间至少150min。通常需要有一定程度的体重下降才能有益于包括非酒精性脂肪肝在内的代谢综合征的康复。

（2）控制体重，减少腰围：合并肥胖的NAFLD患者如果改变生活方式6～12个月体重未能降低5%以上，建议谨慎选用二甲双胍、西布曲明、奥利司他等药物进行二级干预。药物治疗则是通过服用有效降压药将血压控制在理想水平并同时注意脂肪肝的治疗，如依泽替米贝是一种抑制小肠胆固醇吸收的新药，研究证明它可以降低低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、胆固醇酯及总胆固醇等，还可改善胰岛素抵抗，因此能有效降低高血压合并NAFLD的发生。

2．药物治疗

（1）积极治疗高血压：根据2014日本高血压指南中建议：推荐联合应用不同作用机制的降压药物有助于增强降压疗效。并推荐以下5种联合用药方案：ACEI＋CCB、ARB＋CCB、ACEI＋利尿药、ARB＋利尿药、CCB＋利尿药，不建议ACEI＋ARB。目标血压在治疗后未达标，可增加起始药物剂量或加用其他种类的第2种药物，但认为无论在降压疗效还是改善预后，联合用药均比增加药物剂量更有优势。其中特别注明了在老年人群，起始剂量应为半量，增加剂量的间隔为1～3个月。而长效降压药物一般每日服用1次，但为达到全天24小时平稳控制血压，有些患者可能需要分2次用药。

应将高血压患者的血压逐渐降至目标值以下（数月内）。对于高危患者（如合并多种心血管疾病危险因素的Ⅲ级高血压患者）应在数周内使其血压达标。指南不建议将β受体阻滞药作为一线降压药物。但是文中也提出，针对特殊人群，如年轻高交感活性患者、心肌梗死后、心力衰竭、主动脉夹层、心动过速及甲状腺功能亢进患者等，β受体阻滞药仍然是一线推荐药物。同时也指出研究结论主要来自阿替洛尔，并不一定能代表新一代β受体阻滞药。

（2）中医治疗：潘智敏教授认为脂肪肝合并高血压的病理基础是五积的形成，而五积的致病是逐步成形、积累的过程。因此，治疗应以祛瘀化浊、消导行滞、疏肝解郁为原则。

综上所述，非酒精性脂肪肝与高血压疾病密切相关，两者互为对方的独立危险因素，所以非酒精性脂肪肝合并高血压应采取多重危险因素干预的综合手段控制，才能达到更好治疗的目的。