非酒精性脂肪肝与病毒型肝炎

（一）病毒性肝炎病程及病情演变情况

病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的常见传染病，具有传染性强、传播途径复杂、流行面广泛、发病率较高等特点。临床上主要表现为乏力、食欲减退，恶心、呕吐、肝大及肝功能损害，部分病人可有黄疸和发热。有些患者出现荨麻疹、关节痛或上呼吸道症状，病毒性肝炎分甲型、乙型、丙型，丁型和戊型肝炎五种。病毒性肝炎按病程和病情演变情况可分为以下方面。

1．急性肝炎

（1）急性黄疸性肝炎：起病较急，有畏寒、发热、乏力、厌食、厌油、恶心、呕吐等症状，约1周后尿色深黄，继而巩膜及皮肤出现黄疸，肝脾均可肿大，肝区触叩痛明显，经2～3周后黄疸逐渐消退，精神、食欲好转，肝大逐渐消退，病程1～2个月。

（2）急性无黄疸性肝炎：起病相对缓慢，一般症状较轻，大多不发热，整个病程中始终无黄疸出现，其他症状和体征与急性黄疸性肝炎相似，但发病率高，占急性肝炎总人数的70%～90%。

2．慢性肝炎

（1）慢性迁延性肝炎：由急性肝炎迁延而致，病程达半年以上而病情未明显好转，仍有食欲减退、胁痛、乏力、肝大、肝区痛等。

（2）慢性活动性肝炎：病程超过1年，症状和体征及肝功能检查均有明显异常，主要症状为乏力、纳差、腹胀、肝区痛等，且有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝质地较硬、脾大等体征，治疗后有的病人可恢复或稳定，有的则不断恶化，发展为坏死性肝硬化。

3．重症肝炎

（1）急性重症：骤起高热，来势凶险，黄疸出现后迅速加深，肝缩小，伴有明显肝臭，肝功能显著减退，常有出血或出血倾向、腹水、下肢水肿、蛋白尿、管型尿等，并可出现烦躁不安、谵妄、狂躁等精神症状，随后进入肝昏迷状态，抢救不及时可导致死亡。

（2）亚急性重症：发病初期类似肝炎，经2～3周后病情不见减轻，反而逐渐加重，常有乏力、厌食、严重的腹胀、尿少、重度黄疸、明显的出血倾向和腹水，晚期可出现中枢神经系统症状，亦可发生昏迷，多于发病后2～12周死亡，一部分患者可发展为坏死后肝硬化。

目前病毒性肝炎与脂肪肝在临床中颇为常见，两者可合并存在，同时合并这两种肝病的患者，临床可出现肝功能指标异常，其病情经久难愈，则肝功能损害会进一步加重，较患单一疾病者更容易发生肝组织纤维化。同时众多研究提示肥胖病人合并病毒性肝炎感染可能会增加非酒精性脂肪性肝炎患者的肝损伤。

（二）非酒精性脂肪肝与病毒性肝炎的流行病学调查

病毒性肝炎是一个严重的公共卫生问题，全球每年超过100万人死于病毒性肝炎。全球估计有57%肝硬化和78%肝细胞癌（HCC）的病例与乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染有关。全世界约有20亿人已感染HBV，其中3.5亿～4亿人为慢性HBV感染者，每年50万～70万人死于与HBV感染相关疾病。有1.3亿～1.7亿人为慢性HCV感染，每年约有35万人死于HCV感染相关疾病。据临床病理研究显示，HBV和HCV（丙型肝炎病毒）的感染在导致汇管区炎症的同时，均可引起肝细胞脂肪变，其中以HCV3a型最多见。HBV所致肝脂肪变虽不如HCV常见，其程度也较HCV轻，但亦可表现为大泡性脂肪变或以大泡性脂肪变为主的混合性脂肪变。大量肝活检研究显示，一半左右的成年慢性丙型肝炎（CHC）患者均伴有肝细胞脂肪变，在儿童大约10%的CHC患者则同时合并非酒精性脂肪肝。在排除了肝脂肪变的常见病因（包括肥胖、糖尿病、高脂血症和嗜酒等）后，仍有30%的CHC患者存在肝脂肪变，其患病率明显高于普通人群10%～24%。

（三）非酒精性脂肪肝与病毒性肝炎的相关性

中医认为病毒性肝炎合并脂肪肝为湿热疫毒蕴结于肝胆脾胃，肝失调达，脾失健运，气滞血瘀，水湿不化，而生湿、痰、瘀。迁延不愈则肝木益郁，脾土易困，日久亦可伤及肾之阴阳，病情由实转虚。病机为本虚标实，肝阴虚、脾阳虚、肾之阴阳亏虚为本，以湿、痰、瘀为主要病理因素。

病毒性肝炎与非酒精性脂肪肝是两种完全不同性质的疾病，前者是肝炎病毒引起，后者是由人的代谢紊乱所致，是一种与胰岛素抵抗和遗传易感等密切相关的代谢应激性肝损伤。但是两种完全不同性质的疾病之间，关系却十分密切。病毒性肝炎合并脂肪肝的发病是由于患者肝利用脂肪能力低下，同时趋脂因素缺乏而使脂肪外移减少，在体内脂肪轻度增加时即可导致肝细胞脂肪变性。在此基础上，加之治疗肝炎时长期大量使用葡萄糖、过分限制体力活动，使短期内体重增加而发生脂肪肝。同时，慢性肝炎使肝细胞的线粒体、滑面内质网等腰三角形受损，肝细胞内微循环障碍，肝细胞缺血缺氧，进而引起肝内脂肪代谢障碍，肝利用脂肪能力下降。肝炎由于较长时间食欲下降，纳差，蛋白、热量摄入不足，可以引起营养不良性脂肪肝。

1．肝细胞脂肪变与慢性乙型肝炎的相关性

肝细胞脂肪变也是慢性乙型肝炎患者一个常见的病理改变，宿主代谢紊乱是介导慢性乙型肝炎肝细胞脂肪变的主要因素，慢性乙型肝炎患者肝脂肪变的发生与体重指数增高、血脂紊乱密切相关，腰围增大、血糖高、胰岛素抵抗、血压增高等因素可用来预测脂肪变的程度。肝脂肪变可能会促进慢性乙型肝炎肝硬化和肝癌的发生。中—重度肝细胞脂肪变可能会影响干扰素治疗慢性乙型肝炎的疗效。减重、胰岛素抵抗和肝脂肪变的改善以及增加剂量可以提高干扰素对慢性乙型肝炎合并肝脂肪变患者治疗的应答率。

2．肝细胞脂肪变与慢性丙型肝炎的相关性

慢性丙型肝炎患者发生脂肪肝的概率高于慢性乙型肝炎患者，50%～60%的慢性丙型肝炎患者具有肝脂肪变，肝脂肪变发生率55.7%，主要发生在丙型肝炎病毒基因3型感染者。肝脂肪变危险因素有：非基因3型、体重指数增高、甘油三酯升高、嗜酒、胰岛素抵抗、年龄等。在伴有体重指数增高，体重指数达到或大于24kg/m2者为超重，≥28kg/m2者为肥胖，腰围女性大于80cm、男性大于85cm，血糖、血压增高，高甘油三酯血症，高胆固醇血症的代谢综合征患者，其慢性丙型肝炎病变容易加重；而40%的慢性丙型肝炎合并非酒精性脂肪肝患者纤维化加剧；慢性丙型肝炎合并非酒精性脂肪肝患者对抗病毒治疗的持续应答反应低下并会增加肝细胞癌发生的危险性。

（四）非酒精性脂肪肝合并病毒性肝炎的治疗

因为肝脂肪变不仅会加快慢性病毒性肝炎进程，也可能直接影响患者对抗病毒治疗的效果。有相关研究表明，伴有肝脂肪变的慢性丙肝患者对干扰素治疗的持续病毒应答率较无肝脂肪变者明显降低。因此，应积极兼顾防治病毒性肝炎和非酒精性脂肪肝，如：慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪肝患者的治疗不仅需要抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化等对症治疗。同时，针对非酒精性脂肪肝及其相关危险因素，如高血脂、糖尿病、肥胖等的治疗并对非酒精性脂肪肝各个阶段采取治疗性生活方式改变等。

中医学对病毒性肝炎合并非酒精性脂肪性肝的治疗则强调辨证论治与辨病论治结合。针对其病因病机等特点用药如：茵陈、栀子、赤芍、丹参等，一般采取行气活血，化瘀泻浊为治疗原则。

由于病毒性肝炎和非酒精性脂肪肝同为常见肝病，且逐年增加，两者又易合并存在，相互影响，病情经久难愈，肝功能损害进一步加重。因此需要对病毒性肝病合并非酒精性脂肪肝的患者进行前瞻性研究，以探讨肝脂肪变对病毒性肝病患者肝损伤的影响，以寻求最佳的临床疗效。

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