静脉血采集的总体要求

一、静脉血采集规范化的意义

在临床实验室里以静脉血为标本的检测项目比例占实验室检验项目的大多数,几乎占90%以上,内分泌实验的检测,大部分使用分离静脉血血清、血浆为检验样品。静脉血采集是分析前质量控制的关键环节,对实验室的整体检验质量有重要的影响,所以,规范静脉血采集对实验室检验结果的质量有着十分重要的意义。

在静脉血采集的全程中,所有环节都可能潜在导致静脉血标本采集发生不可估计错误的因素(如错误鉴别标本、溶血、抗凝剂使用不当、形成血肿、血液浓缩或稀释等)。规范静脉血标本的采集可以减少或避免许多错误操作,保证实验室检验质量控制程序有效运行。经过规范培训的采集者可减少病人的焦虑感,减少由于焦虑产生的生物学差异,可帮助消除许多影响因素最终得到生物典型样品以供实验室检测。

二、静脉采集所需设备和设施

1.采集静脉血标本必须在一个足够空间的场所完成,而且保证采集环境安静、洁净。

2.静脉血采集间应配备满足采血要求的相关设施,如洗手装置洗手池、清洁液、乙醇、毛巾,设置舒适的椅子供患者坐靠,要充分考虑椅子的安全性,注意防滑。

3.对于住院患者采血,因为要进行床边采血,所以,要准备滚动平稳的推车和采血必需的所有物品。

三、静脉血采集所需器材和材料

1.推车或其他器皿 盛放采血所需必需品,如乙醇或成品乙醇棉片、碘酒、止血带、无菌棉签和棉球等。

2.标本收集器 可以使用托盘或试管架,准备各规格、种类的采集管。

3.手套 一次性消毒手套,保护采集操作者和患者,避免发生生物感染事件。

对于橡胶过敏的患者,使用非橡胶成分手套,如腈纶、聚乙烯等,或外戴一双棉线手套。过敏发生后或曾有严重过敏者,禁用手套。

4.采血针和持针器 如果使用真空采血系统,采血针和持针器应该是同一厂家制造的。不同厂家的产品会有细微的差异,不配套使用可能造成连接不稳或针头脱落,在采血过程中会破坏真空,使采血失败。为防止潜在暴露危险,针要具备安全性,针必须严格消毒。采样后能迅速移开,并抛弃到利器盒。

5.采血针和注射器 如果使用普通注射器采集标本,常用静脉穿刺采血用的针和管必须配套,准备各种规格的针头。针和管必须是消毒无菌的,使用过程中注意避免发生刺伤等安全事件,杜绝安全隐患。

6.标本收集管 采血管具有不同规格,事先设定好管内添加剂及容量,采集管上必须有标签标注病历号、病人姓名、样品号等资料。

7.止血带 作用是使血压膨胀至40mm Hg,最适宜是使用消毒后乳胶止血带,污染后必须马上抛弃。

8.其他材料

(1)消毒液:70%乙醇、碘制剂(有效碘浓度0.1%～1%)、氯己定(细菌培养使用),乙醇过敏者使用无乙醇消毒液。

(2)纱布垫:准备不同尺寸的消毒纱布垫,采血完毕用纱布垫压住穿刺处。

(3)刺破处理箱:准备一个刺破处理箱,如发生刺破损伤,严格按照卫生管理条例处理。

(4)冰或冰箱设备:用于标本的储存。

(5)黏胶带:粘贴胶布或纱布垫要准备好,随手可拿,还需准备低敏感原胶布。

(6)保暖设备:保证血流通畅,尤其在冬天。

四、静脉血采集程序

负责静脉血标本采集的医护人员必须经过专门的培训,具备相关的理论知识和熟练的操作技能,和其他应急事件的处理能力。采血者应明确自己的职责,树立和蔼可亲的形象以获得患者的信任,耐心提供病人有关采集和试验信息。所有活动必须按正规操作规程进行,未经患者许可不能强行采集,若遭患者抗拒需汇报主管医师和护士长。

1.确定患者身份 患者身份非常重要,采血者必须确认,与被采血者申请单上一致。不能仅依赖床头卡的患者标识、床边的其他记录等(如仪器)。要根据化验单,仔细核对患者身份,认真询问其全名,确定患者身份。

(1)当患者清醒时,执行以下程序:请患者说出自己的姓名、住址、ID号或出生日期,与申请单信息确认。如果有任何疑点,都要一一确认清楚,保证患者身份的准确无误。

(2)半意识、昏迷和睡眠病人:当采集他们的标本时,采血者必须特别注意半意识、昏睡和睡眠病人,要确认他们的回答是正确的。

(3)无意识、年幼的、低能的或语言障碍的患者:对于这类患者,采血者执行医嘱时要按如下步骤进行,询问专门照看的护士、亲属或朋友。确认患者身份(姓名、地址、ID号、出生年月日),如果都不能鉴别的病人,联系主管护士和医师;核对申请单和病人系在手腕上的身份证明。如有任何疑问,在采集标本前要确认病人身份。

(4)不能确认身份的急症病人:当采集标本时,患者必须能果断被识别,未经确认的急症病人,必须标上暂时的标识,肯定能鉴别,若不能标识的分派一控制识别码(临时的)给病人,选择适当的试验申请单必须正确填上临时的控制识别码,再次手工或计算机校对申请标本标识。

2.采前准备 首先检查采血所需要的全部用品是否准备齐全,除了针头、持针器和采血管,还应该在采血盘中备齐其他必需用品(如乙醇或成品乙醇棉片)、碘酒、止血带、无菌棉签和棉球等。在离开采血准备室之前,全面检查化验单项目,确定带齐所需的各种采血管和必备和器械。并确认有无存在缺陷和使用物品是否在有效期内。

(1)准备器械:戴上一次性手套,保护自己和患者,将针头接头拧入持针器。使用的针头和持针器应该是同一厂家制造的,不同厂家的产品会有细微的差异,不配套使用可能造成连接不稳或针头脱落,在采血过程中会破坏真空,使采血失败。

(2)协助患者摆好姿势:由于患者的姿势对一些检验结果有影响,应该统一患者的姿势,一般来说,病房患者宜采取卧位,门诊患者宜采取坐位。尽可能地保证同一患者每次采血都在同样的条件下进行。患者应处于心理平静和空腹状态,情绪紧张、剧烈运动或饱食油腻都可能激活或抑制血小板、凝血因子和纤溶成分等,影响试验结果。

(3)采血时间:采血尽可能在上午7:00～9:00进行,病人采血前应禁食12h。如不能避免在其他时间急查一些项目,应标明采血时间和患者状态,在评价检验结果时应考虑并排除昼夜节律和患者饮食影响,采血尽量安排在其他检查和治疗前。

3.确定静脉 确定要采血的静脉。选择采血的血管时要很小心,因为血管同时也是输血、输液、治疗的一个途径。手臂分布有通过肘前横静脉区域的动脉,所以要小心不要刺到动脉。如果疑有动脉刺破,必须在针口处直接压迫5min以上或者直到出血停止,其后要告诉医师和护士长。

血管定位要通过多次触诊和通过手指来找到血管走向,和静脉相比,动脉的搏动更有弹性。有血栓形成的血管,缺少弹性,感觉像被绑住,更易滚动,这些血管不要选。

(1)止血带的使用:止血带可使血管更加充盈,这会让血管更加明显和有利于进针,对于一些静脉不明显的患者,需要在触摸静脉之前使用止血带。

使用止血带的注意事项:使用止血带初步寻找血管时,不能在一个局部绑紧超过1min,以免使血液浓缩或者血液渗透进组织,因为这将会导致分析物蛋白测定值出现偏高。如果病人的皮肤有问题,止血带要隔着病人的睡衣或者垫一块纱垫或一些棉纸来绑,防止使皮肤勒得过紧。

止血带应绑在肩肘之间,在进针的血管以上5～10cm处绑止血带,如果止血带绑得过高,压力可能不够;如果绑得过低,压力过大可能导致穿刺处形成血肿,且止血带的末端可能污染静脉穿刺点。止血带应尽量松紧适度,仅仅压迫静脉,避免拧痛患者皮肤,尽量使患者舒适。如果使用止血带后,仍然存在寻找选择静脉困难,请在使用止血带的情况下从腕部向肘部轻轻按摩患者前臂。让患者反复缓慢握拳和张开,禁止拍打手臂。对于一些特殊患者,使用血压计的压力套比止血带更好。使用血压计时,可将压力调至40mm Hg,一旦找到静脉,应立即释放对静脉的压力。由于止血带能干扰血流速度和流向,破坏体液和血细胞平衡,止血带使用时间过长会激活血小板和纤溶酶。

(2)让病人紧握拳头:病人握拳时血管将更突出,有利于进针,但不要做有力的手部运动,那样会使血液中某些分析物浓缩发生改变。

(3)选择血管:选择在皮肤表面的血管。肘正中静脉是最常用的静脉采血部位,因为肘正中静脉往往比较粗大表浅,穿刺成功率相对较高,对患者造成的痛苦最小。它们接近皮肤,更加固定,穿针时痛感小,而且针的位置偏斜时不容易损伤神经。选择血管时应先在双侧手臂选择肘正中静脉,其次是头静脉和贵要静脉,与肘正中静脉相对比,其他静脉相对较细,血流速度稍慢一些。当所有静脉都不明显时,应用食指或中指触摸感觉静脉的位置决定穿刺点,让患者握拳可以使静脉更明显。如果戴着手套,可事先用乙醇湿润后触摸静脉更容易。

一些重要的血管靠近手臂动脉和正中神经,除非没有更明显的血管可用,否则一般不考虑。最重要的是采血者选择血管要考虑潜在损伤血管的可能,要选择那些最方便而又损伤动脉、神经最小风险的血管。踝部和手足末端血管在没有征得医师同意下不要选择,因为它会带来一些明显并发症的可能,如静脉炎、血栓症、组织坏疽等。

对于曾经行乳房切除术的妇女,可能会因潜在并发淋巴结炎影响血液成分,故不宜在切除乳房的一侧手臂采集标本。

在血肿的区域取血将会导致检验结果的误差,穿刺取血要避免在血肿位置的任何部位,如果没其他血管可供选择则在血肿的末梢穿刺,另外,要避免在医疗损伤的地方的血管采血。

4.穿刺部位消毒

(1)穿刺的部位要进行消毒,预防细菌微生物对病人或者血液标本的污染。消毒时,用碘伏拭子以静脉穿刺点为中心向外环状擦拭,消毒范围的直径至少为8～10cm。消毒后让碘伏自然风干,防止消毒液引起血液标本溶血或者使病人在穿刺时感觉灼热。风干过程中防止接触此处皮肤,否则静脉穿刺点可能被污染,必须重新消毒。

(2)如果穿刺困难需要再次接触皮肤寻找穿刺点时,接触后要再消毒1次。

5.穿刺程序 静脉血的采集根据血液样本采集的系统而使用不同的采集程序,目前国内一般使用注射器采血法和真空采血法。

使用注射器采集静脉血液标本源于19世纪中叶注射器的发明,但由于注射器以注射药物为目的而设计的,所以用于采集血液标本存在许多不理想的缺陷,血液标本的容量、质量和生物安全都难以保证。真空采血系统相对安全、快捷,并能准确控制采血量,血液质量也得到有效保证,而且也建立了国际标准,真空采集系统正逐步取代注射器的静脉血采集。

使用真空采血管采集静脉血标本的穿刺程序有以下几点。

(1)一般来说真空采集管都预置好容量和抗凝剂,并用不同的颜色标识分类,如果厂家未对血液真空管进行分类时,要按说明书事先将试管分类。

(2)如果厂家没有事先装配好针头和持针器,就需要把针头和持针器连接好,确保安全不脱落。

(3)调整好患者坐姿:患者采取坐姿,上身与地面垂直,肘部置于稳固的操作台面,采用枕垫置于肘关节下,使患者上臂与前臂呈直线,手掌略低于肘部,使肘部静脉伸直以防止针头穿透静脉,叮嘱病人握拳,然后再距离消毒部位上方5～10cm处绑止血带(止血带松紧程度须根据患者自身静脉充盈程度而定,止血带压力适中,注意不可污染消毒部位),充分暴露静脉穿刺点。确保病人的手或穿刺的部位向下放,防止血液倒流或回流。

(4)在进针前用一只手握住患者胳膊,不仅可以防止患者移动手臂造成静脉移位,而且可有助于降低患者恐惧感,增加穿刺成功率,减少血肿形成的机会,采血者用拇指在穿刺点下2.5～5cm处把病人皮肤绷紧,固定好血管。

(5)给病人思想准备,告知病人穿刺就要开始了,注意不要突然或者病人没思想准备时进针。

(6)以30°或<30°倾斜角进针刺破血管,尽量快地进针,缓慢进针会使患者疼痛难忍。针尖穿透静脉壁的瞬间会有突破落空感,采血人员应该技术熟练,“一针见血”,尽量使针头直接快速进入静脉,尽量减轻组织损伤,减少组织液或外源性凝血因子进入试管,影响某些试验结果。如果针尖没有完全进入静脉,血液会从静脉穿刺点渗出到周围组织,形成血肿。针头移动次数过多、范围过大都可能使穿刺点扩大或刺破静脉,可造成严重的组织创伤和血肿,小角度进针可以减少这些情况的发生。

另外,保持采血针平稳固定在血管上,持针器的一端连上试管采血,要确保采血管位置在穿刺点下方。

(7)一旦针头进入患者静脉,立刻可见回血。此时,可让患者松开拳头并松开止血带,可单手继续固定持针器,在拔掉采血针之前不要改变采血管的位置,在收集过程中,不要让采血管的内容物接触到盖子,从采血管里把血推回去会导致血液逆流,可能会引起病人不良反应。

(8)管内真空自动将血标本缓慢柔和地吸入采血管让血液充满直到真空耗尽或血流停止,如果额外连试管,要保证一定的血流率来流入试管。由于有些采血管内部有添加剂,建议采血过程中采血管的底部应低于采血针前端,防止地球引力作用使管内添加剂或血液接触采血针后端;否则,可能导致前面采血管添加剂污染下一个采血管标本,或者由于抗凝剂的血样快速凝固,堵塞采血针后端,使采血量减少或干扰下一个标本的采集。

(9)观察采血管内液面波动,血液完全停止后,单手固定持针器,另一只手拔出采血管并立刻颠倒5～10次,充分混合血液,避免溶血,不要晃得太用力。如果需要采多管血,再向持针器内插入另一根采血管,然后重复相同的步骤。

(10)采血管采集足量标本。由于真空采血管内真空度决定采血量,与管内预制的添加剂比例准确,满足临床检验对标本的要求。若在真空耗尽之前将采血管拔离持针器,必然会导致采血量不足,抗凝剂浓度相对过大,管内异常的渗透压和剩余真空都会直接破坏细胞。

6.采集遇到困难时的处理 当所需的血液标本难以采集时,按以下程序处理。

(1)改变针的位置,如果针进入血管太深,则往回抽出一点,如果针进入不够深,则推进一些,血流不畅时可旋转针头半周。进针时注意不要损伤相邻的神经和动脉。

(2)更换采集管,确保采集管无缺陷。

(3)不建议采用探查术来解决上述问题,因为它会对病人造成更大的痛苦,大多数情况下,建议在原来的位置下方或换一个血管来进行穿刺。

(4)一般不要在病人身上穿刺尝试超过2次,如果穿刺不顺利,最好换一名护士操作或者报告主管医师。

7.嘱患者放松 当确认穿刺成功,即让病人松开手,停止握拳,松开拳头,放松肌肉,减少血管的压力,此时病人不要抽动手臂。

8.松开止血带 当有血液流出就尽快松开止血带。

9.冷藏标本(只限于特殊) 对于某些化验来说,标本采集完毕就要进行冷藏以降低代谢过程,减少对结果的影响,如下例检验项目,如儿茶酚胺、甲状旁腺激素(PTH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)。

10.运送标本 做好标记的标本,要根据其检验项目的不同,送到相应的实验室。

五、儿童或者穿刺困难病人的标本采集

如果标本采集对象是<1岁的儿童,除遵循以上操作要求外,要邀请儿科有经验的医护人员进行操作,必要时要借助一些装备,减少穿刺时对小孩血管的压力,以防止血管坍塌,如用22～23号针头,或22～23号的蝶翼采血针等。对于年龄>16岁的患者,则可以用大一些的针头。

可以考虑用蝶翼采血针在手背静脉或新生儿、婴幼儿的颞浅静脉采血。

六、其他注意事项

1.监控血液标本采集量 最好有装置来检测儿科或重症患者的采血容量,防止因采血过多引起失血性贫血。

2.防止因穿刺引起血肿

(1)穿刺针要完全穿过血管第一层内壁进入到血管腔里面,如果部分进入的话,会引起血液通过针的斜面渗出到周围的软组织,形成血肿。

(2)在拔出针头之前,先松开止血带。

(3)选择表浅的大血管进行穿刺。

(4)在松开止血带之前,要保持针头位置不要移动。

(5)在收集血液的全程中,固定好标本采集装置。

(6)包扎绷带时确保血管穿刺孔被密封。

(7)在用绷带绑紧纱垫时,在穿刺点周围要稍微加点压力。

3.防止溶血的注意事项

(1)消毒后,要使消毒液晾干后再进针。

(2)不要在血肿位置采血。

(3)如果用注射器采血,要确保针头和针筒间没有泡沫。

(4)在混匀血液和采集管中添加物时,动作要轻柔。

七、暴露处理

进行静脉穿刺术的病人均有可能发生刺破或被其他感染因子污染的事件,采血者应马上采取处理措施,避免产生生物危险,处理方法遵循实验室生物安全的规定。

八、紧急事件处理

至少有一个受过严格急救训练,包括掌握心肺复苏技术的采集者值班,以便及时发现和抢救特殊状态的病人。

1.晕厥或突发无应答者的处理步骤

(1)通知受过急救训练的人员。

(2)如果病人是坐着,让其平躺于硬板上或呈头低足高位。

(3)松开病人衣服。

(4)氨水吸入可造成强直的病人不提倡使用上述方法。

2.恶心病人的处理步骤

(1)尽可能让病人处于舒适的体位。

(2)让病人深呼吸并减慢呼吸。

(3)用湿冷的毛巾按压在病人额头。

(4)通知受过急救训练的人员。

3.呕吐的病人的处理步骤

(1)给病人盛装呕吐物的纸袋或盆。

(2)让病人深呼吸并减慢呼吸。

(3)用湿冷的毛巾按压在病人额头。

(4)通知受过急救训练的人员。

4.抽搐病人的处理步骤

(1)保护病人,不要完全限制病人肢体活动,但尽量避免其受伤。

(2)通知受过急救训练的人员。

5.其他 凡发生意外事件均要记录和报告上级管理部门。