一、标本采集原则
标本采集是保证检验结果质量关键的一步,由于人体的生理变异和患者的状态存在周期变化,为了便于每次检验结果的比较,采集标本时应该在同一时间,并注意选择最佳的标本采集时间。
1.采样标本最佳时间选择的基本原则 最具“代表性”的时间,原则上晨起空腹时采集标本,原因有以下几方面。
(1)尽可能减少昼夜节律带来的影响。许多血液成分昼夜间变化很大,促甲状腺素增加5%～15%,血红蛋白增加8%～15%。为减少昼夜节律带来的影响,使检验结果在不同患者间或同一患者不同时期之间具有可比性,除特殊情况外,血液标本一般晨起空腹时采集。
一些激素和化学成分有周期性变化,不同时间取血结果不同。如促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇有昼夜变化节律,应在上午8:00和下午4:00两次取血,不仅需要了解其血浓度,而且需要了解其分泌节律。醛固酮(ALD)应在上午6:00～8:00和8:00～10:00分别取卧位和立位静脉血。甲状旁腺激素(PTH)最好在上午8:00取血。
(2)病人处于平静状态,减少病人由于运动带来的影响。
(3)减少饮食带来的影响。长时间空腹对血糖、糖耐量试验及其他多种试验有影响。据有关研究,关于内分泌的试验,进餐90min后血糖增高,血红蛋白(HGB)减低,血清总蛋白(TP)、α2-球蛋白轻度减低。
(4)便于组织日常工作。
(5)易与参考区间作比较,因参考区间通常是根据正常健康人的空腹血标本测定值确定的。
2.标本采集的影响因素
(1)空腹采血:医学上的“空腹”是指采血前12～14h禁食(包括不要饮酒和吃零食)。禁食时间如果不达到12～14h这个时间段,就会对检验结果造成影响。此外,空腹禁食可少量饮水,一般不会对检验结果产生明显的影响。在采血前1d应保持平常的饮食习惯,不喝酒;晚饭后不喝咖啡或浓茶。第2天早上采血前不吃早餐,少喝或不喝水。
(2)饥饿对检验结果的影响:空腹采血可确保某些检验指标结果的准确性,但空腹时间过长(超过16h),可以使血中多项指标发生改变。因为空腹时间过长,机体会出现内分泌适应现象,垂体激素和调节激素水平下降,葡萄糖代谢下降,血浆蛋白分解代谢加强,故血浆蛋白水平下降。血糖、胰岛素含量下降。
(3)体位的影响:人体位改变可引起某些生理指标的显著变化,某些成分存在立位、坐位、卧位之间的差异。人在卧位时的血容量一般比立位时多600～700ml,从卧位变换为立位或坐位时,由于体内的水和电解质由血管内移至组织间隙,血容量降低10%左右。伴随血浆中液体的减少,不能通过血管的大分子物质浓度就升高,如蛋白质、酶类、激素(肾上腺素、去甲肾上腺素、儿茶酚胺类、醛固酮、血管紧张素Ⅱ、肾素血管升压素)、钙、铁及药物浓度增加5%～ 8%。对于可以被滤过的小分子物质不受体位的影响,如葡萄糖。从立位变换为卧位或由坐位变换为仰卧位时的情况正好相反,此时血管外的液体进入血管内,血液成分被稀释,有些成分的浓度比立位时下降。
肾素、血管紧张素、醛固酮、儿茶酚胺等神经内分泌激素立位增加,用以维持血管张力和神经兴奋性,维持体液平衡和血压恒定,保证脑组织的血液供应。
为了减少体位差异对试验结果的影响,采血时病人的体位应当固定,在取血前应有10～ 15min的时间稳定自己的体位,医护人员应当学会分析这种差异。
(4)运动对检验结果的影响:运动会因为出汗及呼吸加快使人体内液体的容量及分布改变,血液内的化学成分也会改变。轻度的运动可能引起血糖值升高,剧烈运动可明显影响体内代谢。
为了减少运动对检验结果的影响,一般主张化验前2d内尽可能避免剧烈的运动,在取血的前1d晚上调整好休息状态,避免通宵进行饮酒、打麻将等娱乐活动。在采血前应休息15～ 20min再采血,以稳定血压、情绪,避免紧张、恐慌而造成检验指标变化。运动后增高的检验指标有促肾上腺皮质激素、生长激素、肾上腺素、肾素、心钠素、胰岛素生长因子、醛固酮、睾酮、泌乳素、酮体等;运动后降低的检验指标有降钙素、胰岛素、甲状旁腺激素、孕酮、总甲状腺激素等。
(5)输液的影响:应尽可能避免在输液过程中取血。输液不仅使血液稀释,而且使测试反应发生严重干扰,特别是糖和电解质。葡萄糖代谢率正常约为0.35g/(h·kg),如输注5%葡萄糖,在特殊情况下可在输液的对侧肢静脉取血,并要注明在输液中。如输注10%葡萄糖≥3.5ml/min,即使在对侧肢取血,血糖也肯定会显著升高。在一般情况下,推荐中断输液至少3min后取血,但也要注明。历史上曾有过这样的沉痛教训:某医院一老年病人因肺部感染住院,静脉输注葡萄糖液和抗生素,同时取静脉血检验生化项目。因血糖显著增高而误诊为糖尿病,逐撤换葡萄糖改输生理盐水加胰岛素,结果病人死于低血糖昏迷。
3.采集符合要求的标本应该控制的要点
(1)正确应用抗凝剂。
(2)防溶血。
(3)防污染。
(4)防止过失性采样。
4.标本的唯一性标识 不同检验项目应有不同的标识,如真空采血管,基本上可做到这一点。标本容器的标签上至少应标明下列内容。
(1)患者姓名及病案号。
(2)检查项目。
(3)送检科别及病床号。
(4)送检标本名称及量。
(5)采集标本的时间。
(6)要注意防止贴错标签,为了防范出现差错,采样前后必须认真做好核对,有条件的最好使用条形码,建立医院信息系统和检验信息管理系统,自行设计一套适合本单位检验领域运作的条形码信息标签,使临床、实验室烦琐的标本采集、登记、保存和传递得以简化,达到用条形码运作实验室信息系统,实现每份标本的唯一性标识和一体化运作。
5.采集量 在确定标本采集量时,应考虑到检测所需量,复查或备份所需量。通常标本的采集量是由检验人员根据检验目的及检测方法确定,事先告之临床医护人员,由护士采集或嘱病人自行留取。
二、标本的运送原则
在正确采集标本后,应尽量减少运输和保存时间,及时处理,尽快检验,因为在标本离体后,许多因素将影响标本的质量,如细胞代谢、蒸发作用、化学反应、微生物降解、渗透作用、化学作用、气体扩散等,时间耽搁得越多,检验结果的准确性越低。故为了缩短标本运输时间,一般医院在配置检验科的位置时均不能离门诊或病房太远,甚至部分检验项目已逐渐向床旁化方向发展。
标本自采集后到达检验部门的过程即标本的运送。这是目前分析前质量管理过程中最薄弱的环节,许多医院的标本传送均由未经培训的护工来完成的,这些人由于缺乏相关专业知识,有的甚至身兼数职,很难保证即时将标本送达检验部门。因此,对标本传送应做到由专人,经专业人员培训后,按一定的程序进行,才能避免标本传送过程因客观、主观因素造成检测结果的不准确性。
1.标本由专人传送,除门诊患者自行采集的某些标本允许患者自行送往实验室外,其他情况根据医院规模大小不同,结合医院的特点,由医院或检验科按标本采集量的多少配置人员,上岗前必须经过专业人员的相关知识培训,内容包括各种检验标本的来源,不同检验目的对标本传送的要求,标本采集合格与否的判断,送检标本的生物危险性及其防护等。让标本传送人员清楚自己的职责和工作的重要性,消除由于无知而人为影响检测的准确性。并在医院所属监管部门纪律约束下,按一定的程序进行,目的是要确保标本采集后能在第一时间送达检验部门。这样不仅使分析前质量管理得到加强,更使检验部门能尽快发出检验报告,缩短患者就诊的等候时间。送往外院或委托实验室的标本要求,如外院或委托实验室有专人接收或输送,人员也必须经过专业培训,具有相应知识能保证标本的及时、安全和标本的质量不受影响,且需实验室负责人授权。
2.标本传送过程中应密闭、防震、防污染、防止标本及唯一标识的丢失和混淆,要防止标本对环境的污染和水分的蒸发,还要注意特殊标本的防腐。原则上检验申请单与标本应同时送达,但为了防止申请单被污染应将检验申请单与标本分开放置。
3.时间,一般性检验标本在采集后尽快送检或控制在1h内送至检验部门,原则上标本采集后不做检验也应即时送达检验部门并由检验部门对标本进行预处理及采取适当方法保存;急诊检验项目,如抢救中的配血标本、血糖、电解质以及一些特殊检验项目,如ACTH、血管紧张素、醛固酮等,应在标本采集后立即送检,这样既保证了检验结果的真实性,也为急诊医疗赢得了宝贵的时间。
4.温度,夏季高温或冬季低温地区,应注意防蒸发或注意保温等问题;对于特殊生化,如胰岛素、前胰岛素、C肽、血管紧张素、醛固酮(RAAS系列)等检验项目的标本,应立即置冰盒内送检,及时在4℃分离血清,并保持冰冻至测定时为止。
检验的传送过程应有记录,记录应从标本采集后立即送检开始,到标本被实验室接收的全过程,内容包括标本采集日期和时间,标本采集时间最好精确到“分”同时应记录标本的送检人和接收人,记录的方法可多种多样。
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