关脉可见病

主讲人　史俍元

一、脉的应用是脉诊定位和脉象的结合

我们在脉诊的过程中，实现对脉的认识与应用包括两个宏观的方面。

一是对“象”的认识，“象”实际是指我们脉诊过程中不同的指感，千变万化的形态在指下的反应被我们认知后形成的心理体会对象。

对脉象的认识从古至今有很多的描述。传统28脉中栩栩如生的描绘，充分体现了脉诊当事人的指下感觉和心理体会，如“病蚕食叶”“轻刀刮竹”“如盘走珠”等。后世还发现了很多新的脉象，也逐步加入到脉学体系中，如“盘根错节”“边脉”、脉内的“寒热”等。

系统辨证脉学重新理析了这些形象的描述，从科学的物理角度，提取和升华了象的内容和实质。具体的内容都在《辨证脉学：从“指下难明”到“脉证相应”》《系统辨证脉学培训教程》中有记载，不再赘述。

象的意义非凡。因为按照中国取类比象的思想，这些象的背后都有特定的性质和被赋予了一定的意义，这些象的特性关乎中医的阴阳、五行、气血、虚实、经络、形体四肢百骸的各种状态，象越具体，性质越明确。这些象的精确提取需要敏锐的指感和灵透的体悟。需要先天和后天勤奋的结合。系统辨证脉学中提了构成象的最基础的50个要素，是细致入微的体察象的一个很好的途径。

第二个重要的宏观方面在于脉诊的定位。

中医寸口是体察全息的一个窗口，特定的位置对应人体的部位。寸口的定位诊断对中医黑箱式的脏腑理论而言起了极大的辅助作用。寸关尺的定位包括人的形体定位、心理定位分类，这些分类对掌握疾病的准确位置和辨证论治提供了重要的线索依据。

脉诊正是通过确立位置，指向特定的脏腑，把握象的性质来确定疾患的性质，来确立最后的医学诊断——无论是中医还是西医的。

仅重视部位或仅重视象都是片面的，没有定位诊断则不知何处，没有象的性质则不知虚实阴阳。

此外，如果不能将象与中医传统理论的思辨关系相联系就得不出中医的证候，从现代脉法的定位和性质出发就走上了现代脉法诊断西医疾病的道路，而熟透中医理论能通过象联系者则能为我所用。二者仅一层纸窗户，并不是不可跨越的鸿沟。

脉的应用是脉诊定位和脉象的结合。脉的定位和脉象千变万化，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万。我选取关脉为例，讲一下如何应用这两者，说几个典型易掌握的常见病。

二、关脉的传统和现代定位歧义

（一）传统关脉的定位

《素问·脉要精微论篇》有言：“尺内两傍，则季胁也，尺外以候肾，尺里以候腹。中附上，左外以候肝，内以候膈；右外以候胃，内以候脾。上附上，右外以候肺，内以候胸中；左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也。”

这句经典的话指明了两大方向上的定位问题：寸即远心端，对应人体的上部，尺即近心端，对应人体的下部，关部对应人的中部，这是轴向上的一个定位；另外是以脉管为界，桡侧缘和尺侧缘定位到人体的背腹、脏腑、表里。具体的定位各说纷纭，但这标志了另一个方向上的脉诊定位，就是指的内外的方面。

《脉经》：“从鱼际至高骨，却行一寸，其中名曰寸口，从寸至尺，名曰尺泽。故曰尺寸。寸后尺前，名曰关。阳出阴入，以关为界。”

传统关脉的定位在传统脉上基本没有歧义，左手关脉候肝胆，右手关脉候脾胃。《难经》《脉经》《景岳全书》皆如此。《医宗金鉴》中记载的左关候肝、膈、胆。但现代解剖显示，脾位于左季肋区后外方肋弓深处，肝脏主要位于右季肋区和腹上区，与传统脉的匹配相反。

关脉为什么会出现这样的错位分配，一则源于古人对黄帝的崇拜，古代黄帝坐北朝南，左边是太阳升起的地方，右边是太阳下落的地方，所以古人认为左为生发、上升、为大，右为收敛、下降、为小，故左关为肝胆，右关为脾胃，这种抽象的哲学观点一直延续至今。二则是由于中医是以功能单位为主要研究对象，而西医则以结构为主要研究对象。现大家已经知道，中医里的脏腑不等同西医的实质器官，而是在多种器官综合作用的功能总结，诸如我们所说的脾主运化不仅包括了胃的消化功能，还包括了胆汁的排泄及消化辅助功能，我们指的肾精作用包括了大脑垂体的激素分泌轴的系统功能。我们不能用西医解剖的思维来求同和审视这一脏腑问题。

（二）现代脉法关脉的定位与可见病

随着近代脉诊的发展，出现了现代脉法。以许跃远先生的脉人和金伟前辈的金氏脉学为代表，这种诊法是贴近西方的局解，以结构为主，而定位诊断是对应的西医诊断。

针对由于人有高矮，脉有长短，诊法有别，我这里讲的是一般情况下的定位诊断，凡大概可纳入我们传统关脉范围内的定位我都稍微总结一下。

传统寸口脉分寸、关、尺三部，桡骨茎突处为关，关之前（腕端）为寸，关之后（肘端）为尺。许氏脉法认为左候左，右候右，中以候中，所以左关范围代表的是左半身偏中的部分。他以神经体液学说立据，脉诊的定位基本与西方人体解剖结构相同。

脾位于左季肋区后外方肋弓深处，与9～11肋相对，长轴与第10肋一致。膈面与膈肌和左肋膈窦相邻，前方有胃，后方与左肾、左肾上腺毗邻，下端与结肠脾沟相邻，脾门与胰尾相邻，是人体中最大的淋巴器官。这种解剖结构在脉上也是三维立体的，通过脉的浮、中、沉来代表人体表面和内里的差别，越偏表则脉偏浮，脏器在里则脉也沉。例如女性的乳房在表，则是浮取，胃覆盖在肾前则胃在脉的层次上比肾要偏浅。

因此在左手的关部可以定位到的脏腑主要有：乳房、胃、部分的肝和胆（靠近人体中线部分）、胰腺、淋巴和部分的肾等。

肝脏主要位于右季肋区和腹上区，大部分肝为肋弓所覆盖，仅在腹上区、右肋弓间露出并直接接触腹前壁，肝上面则与膈及腹前壁相接。从体表投影看，肝上界在右锁骨中线第5肋骨，右腋中线平第6肋骨处；肝下界与肝前缘一致，起自肋弓最低点，沿右肋弓下缘左上行，至第8、9肋软骨结合处离开肋弓，斜向左上方，至前正中线，到左侧至肋弓与第7、8软骨之结合处。

右关的脏器定位有：乳房、肝脏、胆、部分的胃和肠、胰腺等。

有了这些脏器定位，结合病变的象就可以诊断了。所谓“善者不可见，恶者可见”就是指能体现在指下异常的形态，辨别属性来定病性。

许跃远的脉的象被称为脉晕，一般规律如下。

1．实质性脏器疾病状态下的脉晕脉力强、位沉、范围亦大。

2．空腔脏器的脉晕为浮、弱、柔。空腔脏器发生占位时也可出现实质脏器的脉晕。

3．脏器体积小则脉晕小，脏器体积大则脉晕大。

4．脏器在躯体的位置决定脉晕的浮、沉脉位。如乳房脉位多浮，肝脏脉位沉。

5．实质性脏器的手术摘除或部分切除：其脉晕沉凹或脉气消失（术后2年可见脉气恢复）。

6．空腔脏器的手术切除：可见脉气的消失或出现术后特殊脉晕，并保持术后数年不变。

7．指示性脉晕：可以提示脏器疾病的病理性质。

8．脏器的充血、水肿、体积的增大、淤血性梗阻、静脉的回流受阻、空腔脏器手术后的组织粘连等多见阳性脉晕。

9．脏器的体积减小、慢性病变的萎缩、组织的缺血、缺血性栓塞等多见阴性脉晕。

10．空腔脏器的溃疡多见阴性脉晕，有时合并小的弦边，根据弦边的长短可以了解病变的程度与疼痛的范围。

11．肌肉、筋膜、骨膜的脉晕点呈条索样。

12．内脏实质性脏器的脉晕点呈豆点状。

13．内脏牵涉疼痛的脉晕点呈豆点晕兼边脉的脉象。

14．人体体表组织的疾病脉晕在脉管壁上。

15．人体内脏组织的疾病脉气在脉道中。

从关脉上来看，例如乳腺增生的女性患者，它的病性之象是一个凸的象，小而在浮表，质地不硬；左右手关内的胆部如果摸到指感如轻抚小沙石，且表面不光滑，脉气明显，变动指位脉气不消之象，可能提示胆结石。在胃部定位上出现突起的中凹形结节，指感清晰，伴有炎症时像似一盆发热的火焰，提示胃溃疡。依次类推。

在金氏脉学中，是不分寸关尺的。金氏脉学的脏腑定位是在一个脉搏周期内的不同层面进行的，一般会选取脉搏明显的部位，但实际上由于个人气机升降的差异，并不是所有的人的搏动明显部位在关部，或偏离于寸，或下移偏于尺。

金氏脉学在一个心动周期的脉搏图将脉分了七层，从整体结构上看分为上升支和下降支，上升支持续时间大约0.12秒，在这时间内又分了A1、A2、A3三个动点，下降支持续时间大约0.14秒，分为B、C两组，其中B组又分三个动点，分别为B1、B2、B3；C组又分了两个动点。在极短的时间内体察出7个层次多个动点的全面信息要求极高的反应性，这成为掌握金氏脉学的一个瓶颈。

由于脉搏的起始端在近心端，下降支在远心端，上升支大体对应的是人体的上半段，下降支对应人体的下部，所以金氏脉学在某种意义上说跟许氏脉法的定位是反的，一般而言，上半身的定位在尺关部附近，下半身在关寸部附近。

我们通常所说的关部的典型搏动，即关脉脉搏最接近体表的地方一般可以和脉搏图的最高点的弧形对应起来，但我们传统关脉的一寸范围可以包括A2点到B1点的范围变化。

不同的动点和层次代表了不同的脏器定位。如胸部的部分脏器定位、脑部的脏器定位和腹部的脏器定位。

金氏脉学的应用同样是定位加特定的象，涩搏是常见的动点特征，表现为脉搏流利度降低，可分为致密软涩搏、致密硬涩搏、网状涩搏、松散涩搏和黏滞性涩搏等类型。各型涩搏对应的病理变化不甚相同，如致密软涩搏对应于充血、水肿，致密硬涩搏对应于瘢痕增生，松散涩搏对应于高血脂，黏滞性涩搏对应于癌症。

（三）心理脉在关脉的定位

心理脉在古代只提到了情志因素，没有特定的心理脉系统，到了近代，以寿小云老师为先驱，首先发展了寿氏心理脉法，齐向华老师也提出了最常见的五类心理紊乱状态，这些心理异常在脉上也有其多发、常见的发生部位，在关部的心理定位总结如下。寿氏认为左关和右关常见的心理诊断如下图。

跟随齐向华老师的临床实践中发现，定位也不完全是固定不变的。总的来说，左手的怒的心理脉是常见的，但是惊悸和思虑也可在左关出现。有时候惊悸和怒的位置会重合。

另外，寿氏认为的郁怒带也可是思虑带，怒台的部位还可有精神压力大、紧张的心理情绪出现。聚关脉常在关脉的上部出现，是由于郁闷不得疏解产生的，记恨脉也会在关上出现，多在关部的正中，是我们经典说的“弦”。此外，有些谐振波是散在整个关部的，呈整体性，也可以泛化到右手的关脉上。这里需要说一句，愤怒、郁怒、记恨都是生气、不高兴的表现，在关部都可见，但是形态有别，部位也略有差异。此外，在太素脉里，关脉还可见官运升迁和财物盈缺。阎兆君老师认为左肝魂，右主脾意，分为三部、六带、十二品、七十二格。

三、系统辨证脉学的融合优势

诸多的脉诊体系，貌似理论和方法各不相同，却在系统辨证脉学中得到了交融，这并不矛盾，且可以相互印证。因为系统辨证脉学里归纳出了各派脉法一个基础的东西，就像千变万化的楼房建筑的根本是砖泥一样，这就是脉象要素。

举一例说明，患者可以在整个关脉上出现泛化的谐振波（动静要素），代表了郁闷的情绪，同时左关以中心带形成了一个大的气包样的凸起（凹凸要素），指向胃部的胀气。

从传统脉来看左关候肝，从现代脉来看是实体脏器胃部功能失调积气，从心理脉法层面来看是情志不畅，单从这个关部的复杂表现来看就能看出些端倪，情志不畅—肝气不舒—胃气不降，当然结合寸尺和双手脉来比较就会更全面。

再如，摸到了右关脉偏外侧方的偏沉的硬晕和浊气（稀稠要素）可能指向脂肪肝的西医诊断，但在右关部的整体的沉和稠实的表现则在传统中医中被定位为沉滑的脉象，主积食而痰湿内聚。二者并不矛盾，这从某个层面说明了患者的脂肪肝是通过消化饮食失常引起的。相对应的，我们在临证施治中就使用健脾消食化痰的药物，调的是中医的“脾”，治的是西医的“肝”。这样看来，前面咱们探讨的关于左右手到底是肝还是脾也从实践上说得通了。

系统辨证脉学就是这样一门学问，一个开放的体系，传统的、现代的都被融进来了，我们走得进出得来，用脉来看病，来看证，来开药，从来没有背离中医。

下面是讲课过程中大家讨论的精华选段。

壶翁：请问盘根错节是哪位讲的？

史俍元：盘根错节是寿小云前辈的一个描述，他发现有的患者经历曲折的一种心理脉，脉如人生。

曾涛：摸到了右关脉偏外侧方的偏沉的硬晕和浊气（稀稠要素）可能指向脂肪肝的西医诊断，传统说的“左主肝胆”的嘛怎么是右关脉？我想问问史老师为什么选择讲关脉？是不是有玄机？

史俍元：今晚我觉得诸位最应该搞明白“传统脉说左关主肝胆右脾胃和现代解剖反着”这个现象怎么看。现代脉法和传统脉的一个区别点在这里。现代微观脉法认为的关脉左右主的和人的实体解剖是符合的，传统脉和人体的解剖是反的。