脉诊实践浅谈

主讲人　唐慧青

临床上如何从“摸脉”过渡到为患者诊病“开方”？这个过程我一直不得其法，跟随导师半年多来，我也一直在平时的临床工作中不断尝试摸索，虽然说摸脉是一个经验活，摸得越多，手感越好，但在摸脉之前，我们还是需要洞彻一些理论给自己足够的支撑，毕竟站在巨人的肩膀上看事物可以看得更远。现代的创新脉学众多，如金氏脉学、许氏脉学、寿氏心理脉法等，所阐释的方法也各有差异，例如金氏脉法的脏器微观定位、许跃远的“脉人”，这些定位方法虽准确但却繁多，我作为中医脉学初学者虽有心学习却也无力而为，只能浅显地略懂皮毛。在临床上，现代的微观脉法可以让我们明确病变器官，中医传统的寸关尺的变化可反映脏器气血阴阳功能状态，帮助我们找到疾病的病机，辅助我们辨证，两者均可以为我们的临床工作带来极大的方便。如系统辨证脉学总结出25对脉象要素给我们临床进行病机分析和辨证提供了佐证，金氏脉学和许氏脉学则为准确的脏器定位病变提供了一定的依据，总结出其中的共同点就更有益于临床的辨证施治。

首先需要强调的就是脉诊的基本注意事项，切脉时应前后、左右、上下对比。

1．中指应放在腕后高骨上，把高骨夹在食指与中指之间，这样可以减少高骨对关脉的影响。

2．不应当拘泥左右手问题，更不要拘泥病人的方位。

3．手在寸关尺的位置是初级候脉者必须强调的，而当达到一定程度时，位置可以忽略，事实上候脉是候脉气，是脉中的一种信息能。

4．候脉时人要静、手要等、心要空。

5．指腹对整体脉的搜寻，有异常脉气则指目分析之。

要把脉象作为一个完整的信息看待，包括人的各个方面，从出生时所具有独特的体质、性格，后来在成长过程中，遇到各种人生经历、生活事件，适时调整自己的情绪活动、心理状态而形成的性格。中医强调整体观念及辨证施治，而西医则与此不同，大多是按照病理结果的表现针对用药，而很少看到整个的发病机制、整个的“疾病过程流”，而这种整体意识能够帮助医者在复杂的疾病中找寻到疾病的本质。人体是一个有机的整体，机体内组织、器官的器质性或功能性的改变都会在心血管系统得到体现并且通过脉搏波以脉形的形式反映出来。因此，脉是人体各种生理病理信息的载体。机体健康时，心血管系统的血流动力学和血液流变学性质正常，此时的脉搏波是正常的脉搏波，呈现生理脉形；当机体患有疾病时，疾病就会对心血管系统造成一定的损害而导致血流动力学和血液流变学的改变，这种改变会在脉搏上具体体现出来，因而导致正常的脉搏波发生变异，呈现病理脉形。与此同时，人的情绪、心理状态、曾经深刻的心理痕迹、稳定的人格特征等也会通过大脑反映在脉搏波上，比如我们最常说的各种不同的谐振波所代表的不同心理状态等。

各家脉法都具有其偏重的特征。金氏脉法把速度觉发挥到了极致，它的来源是依据心脏收缩引发的血管收缩扩张，将心脏的快速射血期、缓慢射血期分为上升支和下降支，侧重于一次脉搏波，金氏脉法必须在这一次脉动中寻找信息，要求的速度觉当然就会很高。而许氏脉法就把形态觉运用得很好，许氏脉法侧重于脉晕的运用。候脉时，左右寸口脉体上常常会触及许多点状的搏动力点，也常常触及许多凹陷的或无力的搏动弱点，根据其与脉象的对比不同，脉晕点的性质又有阴阳之分。阳性脉晕是指强于、大于或浮于脉象的搏动脉点，阴性脉晕是指弱于、小于或沉于、细于脉道的搏动脉点。而这些点状脉点在寸口脉上的分属与人体脏器的疾病有十分密切的联系，研究这些脉点与脉点间的关系、脉点与脉象间的关系对疾病脏器的早期诊断有重大的现代临床意义。而系统辨证脉学运用的是物理学语言来表述，注重的是找到能够指导临床治疗的脉象要素。

了解这些之后，我们所做的就是锻炼自身的手指灵敏度。手指感觉都有特定的锻炼方式，在《辨证脉学》中，介绍了13种常见脉诊感觉的训练，例如温度觉、寒热的区分，可以用不同温度的水锻炼手指寒热觉的开发，用寒热温度觉我们可以得知寸关尺三个部位的寒热及其寒热差异。

练习脉诊是一个长期的过程，通过不断地细化练习后，下一步就是再从细化走向整体。当手搭向患者的脉时，我们能迅速反应出病理脉象要素，然后将病理脉象要素进行排列，罗列出疾病的整个病机衍化过程，针对病机进行辨证。在诊脉时，先进行背景脉的摸索，也就是所说的整体脉象，结合25对脉象要素对患者进行整体定位，但不能忽视局部脉象，所谓“牵一发而动全身”，局部脉象的病变可影响整体脉象，而整体脉象也导致局部脉象发生病理变化，所以在整体脉象的基础上再进行寸关尺各部定位，提炼出各个局部的病理脉象要素，进行罗列，总结出病机分层。不可否认的是，如何在各家脉法中游刃有余，做到为我所用，确实需要花费不少的时间和精力。

再说到“开方”，这也是一门经验课，它需要我们不断地阅读医案，摸索医家选药选方之道，从中总结规律，例如有些药物入上焦、有些药物入中焦、药物剂量的用法等，久而久之就会形成自己的一套心得体会，等到时机成熟，再将自己的理论基础及体悟升华运用到病机的各个层面，看病时抓住主要病机，在脑海中列出一个大体的用药方针。

下面讲两则病案来帮助大家理解系统辨证脉学。

病案1　申某，女，58岁。2013年12月7日入院。

主诉：夜间阵发性眩晕3天。现病史：患者5天前因感冒致头痛，后疼痛缓解，夜间睡醒后无明显诱因出现视物旋转，半分钟后可自行缓解，伴心悸，时有恶心，于当地社区医院予川芎嗪治疗，效一般。现症见：夜间醒后自觉视物旋转，半分钟后可自行缓解，伴心悸，时有恶心，耳鸣，结膜充血，眼痒，流泪，纳可，眠差，小便调，大便时干时稀，1日3～4次。既往史：既往过敏性鼻炎病史2年余。诊断：脑供血不足；过敏性鼻炎。

整体脉象：双手整体脉象为血流层热、稠、滑、粗，有黏拽感。

局部脉象：左手：左手表层为思虑谐振波，脉形长，但脉搏传播距离短，血流也短，A1段缩短并且有抖动感；左寸外侧张力增高，传导速度加快；左寸有悲伤的谐振波，是密集小震样的感觉，给人指下略带忧伤感；左关有凸起、稠、滑，左尺粗、强、略沉，有种沉重感。右手：A1段缩短，在A3点处（即脉搏上升支的高点处）有高不及感，并且在高峰处有一硬条索样脉形，右寸、右尺均感沉、弱。

从整体脉象来看，该患者为土型人（稠、滑、粗），有黏拽感说明患者为过敏体质，A1段缩短并且有抖动感，说明患者胆小怕事、惊悸不安的状态；左寸外侧张力增高，传导速度加快，该患者左侧肩背不舒；左关有凸起、稠、滑，说明患者长期处于郁闷不舒状态，生闷气后不能发泄，肝气郁结，气机阻滞所致；左尺粗、强、略沉、有种沉重感，说明该患者左侧下肢不适；A1段缩短，在A3点处（即脉搏上升支的高点处）有高不及感，并且在高峰处有一硬条索样脉形，说明患者椎动脉痉挛，脑供血不足；右寸、右尺均感沉、弱，该患者以前时有胸闷的感觉。

该患者为土型人，因后天环境影响，形成多思多虑的性格，后形成生气不发、郁闷不舒、胆小怕事的性格，性格状态服从于体质，肝郁气滞，多思多虑，气机郁结，化火化热化痰，用半夏厚朴汤加减，解思定虑，加用桑白皮、白鲜皮、苏梗、枳壳、檀香行气解郁，黄芩、贯众、牡丹皮清火热，浙贝母化痰。

方药：半夏9g，厚朴12g，紫苏叶15g，茯神12g，当归15g，白芍20g，远志12g，防风12g，檀香12g，紫苏梗15g，枳壳12g，浙贝母20g，桑白皮30g，白鲜皮12g，黄芩15g，牡丹皮20g，徐长卿30g，贯众15g。水煎服，日1剂。

病案2　李某，男，47岁。

主诉：阵发性心前区憋闷1年，加重4小时。现症见：患者约1年前因工作压力大出现阵发性心前区憋闷不适，由门诊以“冠状动脉供血不足”收入我病区，住院后给予活血化瘀、营养心肌等对症治疗，后患者好转出院。4小时前，患者无明显诱因突然出现心前区憋闷不适，较前加重，为进一步中西医结合治疗，入住本院区。入院症见：心前区憋闷不适，休息后可缓解，无胸痛，无咳嗽咳痰，无头痛头晕，无恶心呕吐，纳可，入睡困难，易早醒，二便调。既往史：高血压病史1年。

整体脉象：从尺到寸速度和压力迅速衰减，滑，脉搏起始端A1段动荡不稳，A3点高不及迅速滑过，双手满布思虑过度和生气的谐振波，敛。

局部脉象：左A1脉搏上升支起始部有艰难呆滞感和敛紧感，左关郁动，思动，较内曲，尺粗、滑、强，尺桡侧壁张力增高。右手有脉脊、滑、稠、敛、紧，外侧壁整体比内侧壁张力高，尺内侧有谐振波。

该患者右手脉整体滑、稠，患者原本是个土型人，性情宽缓，但因为后天各种原因（工作等）转变为金型人，脉象变得敛紧动；患者从尺到寸速度和压力迅速衰减，整体向上的循环量不足，并且左A1脉搏上升支起始部有艰难呆滞感和敛紧感，冠状动脉有痉挛的趋向；脉搏起始端A1段动荡不稳，A3点高不及迅速滑过，说明患者担心、害怕某件事，出现惊悸不安的心理状态；左关郁动、思动说明有思虑过度、郁闷不舒的心理状态，内曲说明患者过度关注某件事，也正因为此出现害怕担心的状态。

该方选用越鞠丸加减，川芎、苍术、香附侧重于理气、活血、祛湿助畅气机，白芍、当归养肝血益肝阴，气机舒达不仅需要升降，还需要出入，选用荆芥、防风一类解表药疏达出入气机，檀香、砂仁、枳壳理气机，丹参、红花助活血，瓜蒌宽胸祛痰达气，五加皮、远志坚筋骨、强意志。

下面是讲课过程中大家讨论的精华选段。

娄昊：用系统辨证脉学去辨别病人情感，从哪方面入手比较好？

唐慧青：举个简单例子，刚、敛、细、直的人比较在意某些事情。还有就是从谐振波入手比较好，不同的振幅和频率代表不同的心理状态。我觉得肝郁谐振波让人摸上去有一种酸麻感，思虑的谐振波比肝郁的谐振波频率更密集，惊悸不安的谐振波有一种抖动感伴随脉管的刚性，烦躁谐振波则比较扎手，频率高。

中医小谢：伤寒有个四时脉，春弦，夏洪，秋毛，冬石，与自然界阳气的升发有关系吗？为什么春是弦？

王鹏：春天脉弦，是指脉如草木初生，指下软弱迢迢的感觉。这是张璐玉的感受。

唐慧青：春天阳气刚刚升发，阴气未散，脉象是略带刚的感觉。我觉得这个弦，就是刚、细、长的感觉，是阳气刚的紧张感。夏天脉管应该稍感柔和、粗，阳气充实，给人洪的感觉。中医文献中经常用比喻来说事情，但不要固步自封。

丁宝财：刚开始如何学摸脉？怎样练？麻烦老师赐教。

唐慧青：先有个大的脉学框架，有个整体意识，把脉象看成一个人的全部信息，从出生到现在，然后细心练习每一个手指感觉，对应脉象要素，再罗列脉象要素成一个整体病机。还有就是多练手指感觉，再不敏感的手指经过长时间的锻炼也会有感觉。逐个脉象要素去练习，仔细体会，静心勿有杂念地练。病人是最好的老师，就看看你摸得多不多，要多摸多练多思考。例如血液科的病号，脉象整体血流都稀。去各个科室转转，你会发现各种特征脉象。